Restitution de textes : (Complète, en cours) par Alain Cabello-Mosnier le vendredi 21 octobre 2011.
Dernière mise à jour : vendredi 21 octobre 2011.
Je vous restitue ce mémoire d'Arnaud Choplin qui nous a aimablement cédé ses droits afin que ce travail soit vu du plus grand nombre. Le CFDRM de Paris est d'ailleurs cité ce qui en fait, historiquement, la première de ce type à remarquer nos travaux. Bien sûr, le projet CFDRM reste associatif et contient encore bien des lacunes mais sûrement pas autant que toutes celles réunies en chacun d'entre-nous lorsqu'il s'agit de nous prononcer sur le massage, sur son outil, le toucher et enfin sur son esprit, l'intention. Cette initiative, bénévole et altruite n'en est que plus belle, d'autant que je rappelle que l'ensemble des pièces d'archives réunies au CFDRM depuis des années furent acquises par le don, la générosité et le travail pour toujours plus de livres, plus de connaissances.

Selon la grille habituelle au CRDRM de Paris, je vous rassemble ci-dessous, la liste des noms propres qu'Arnaud Choplin cite mais aussi les ouvrages auxquels il se réfère. Les liens violets renvoient à des liens au sein du site, les bleus évoquent une navigation externe à ce travail.

Université de Provence
U.F.R Psychologie et Sciences de l’Education
Département des sciences de l’Education
Aix - Marseille 1
Master Professionnel 2ème année Education et Formation
Formateur et Responsable de Formation

Apprendre le toucher

Du toucher à la perception

Mémoire présenté par Arnaud CHOPLIN

Sous la direction de Monsieur Jean RAVESTEIN
Professeur des Universités
Juin 2011

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Remerciements

Que soient ici remerciés tous ceux qui, de près ou de loin, ont contribué à l’élaboration de ce travail. Je tiens à citer :
Monsieur Jean Ravestein qui a accepté de diriger ce mémoire, pour son accompagnement

Madame Jeanne Mallet et Monsieur Jean-Louis Boutte, coresponsables du Master, pour leur bienveillance et leurs encouragements
L’équipe pédagogique et administrative du Département des Sciences de l’Education de Lambesc, pour leur partage
Tous mes collègues de la promotion MP2B 2010-2011, pour la réflexion née de nos débats
Monsieur Michel Laot, Directeur de l’Institut de Formation de Masso-kinésithérapie de Nice, pour m’avoir donné l’occasion de suivre cette formation universitaire.
Mes collègues formateurs de l’IFMK de Nice, pour leur soutien dans le quotidien professionnel
Je remercie également les membres du Jury de Soutenance et tout particulièrement
Madame Caroline Ladage, pour l’intérêt qu’ils porteront à mon étude.
Et bien sûr, à mes proches, une pensée particulière, pour leur affection et leur patience sur ce chemin.
« Le toucher procure au foetus ses premières sensations au contact de son propre corps et de l’environnement intra utérin qui le stimule en permanence » (Segond, 2007, p. 75)

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Sommaire
1 Introduction ..................................................................................................................... 1
2 Problématique pratique .................................................................................................... 5
2.1 Du toucher à la sensitivité .............................................................................................. 6
2.2 Définition du toucher ..................................................................................................... 7
2.3 Le toucher est un besoin ............................................................................................... 7
2.4 Le toucher thérapeutique du masseur-kinésithérapeute .................................................. 8
2.5 Les éléments qui rendent possible le toucher (Récepteurs) ............................................ 8
2.6 Rôle de la sensibilité .................................................................................................... 9
2.7 Du sens haptique à l’automatisation de la perception .................................................. 10
2.8 Influence historique et législative sur l’apprentissage du toucher thérapeutique ............. 13
2.9 Comment apprend-on le toucher dit « thérapeutique » ? ............................................ 15
2.10 Enquête préliminaire par questionnaire ..................................................................... 17
2.10.1 Traitement, analyse et résultats du « tri à plat » ..................................................... 18
2.10.2 Analyse statistique du croisement de la variable VITESSE .................................... 20
2.10.3 Analyse du croisement de la variable QUALITE .................................................. 25
2.10.4 Biais méthodologiques ......................................................................................... 27
2.10.5 Discussion sur l’interprétation des résultats de l’enquête ....................................... 29
2.10.6 Conclusion de l’enquête préliminaire par questionnaire ......................................... 33
3 Problématique théorique et éclairage préalable ............................................................ 34
3.1 Considérations liminaires sur les potentialités cognitives des sensations tactiles et des
perceptions haptiques. ..................................................................................................... 34
3.2 Apport des neurosciences (adaptation environnementale) et triangle haptique .............. 36
3.3 Apport des théories motivationnelles et sens ............................................................... 38
3.4 Organisation de la mémorisation sensitive : de la reconnaissance à la connaissance ....... 40
3.5 L’intelligence, questionnement et résolution de problème ............................................. 45
3.6 Apport de la théorie béhavioriste ................................................................................ 47
3.7 Apport de la théorie socioconstructiviste (cognitive) .................................................... 50
3.8 Apport du modèle Allostérique ................................................................................... 51
3.9 L’impact des conceptions de l’apprentissage sur l’acquisition de « savoir-palper » ...... 52
3.10 Positionnement du formateur .................................................................................... 53
3.11 Inscription de la question dans la problématique ....................................................... 55

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4 La problématique méthodologique : la recherche ......................................................... 58
4.1 Objectif de la recherche ............................................................................................ 58
4.2 Hypothèse de recherche ........................................................................................... 58
4.3 Méthode expérimentale ............................................................................................ 59
4.3.1 Présentation de l’échantillonnage ............................................................................ 59
4.3.2 Les critères d’inclusion ........................................................................................... 59
4.3.3 Les critères d’exclusion .......................................................................................... 59
4.3.4 Constitution des groupes ........................................................................................ 61
4.3.5 Durée de l’étude, dates .......................................................................................... 61
4.3.6 Méthode d’évaluation ............................................................................................ 62
4.4 Le tri à plat : homogénéité et répartition de la population ............................................ 63
4.4.1 Répartition en fonction du genre ............................................................................. 64
4.4.2 Répartition en fonction de l’âge .............................................................................. 64
4.4.3 Répartition en fonction du parcours scolaire d’origine ............................................. 65
4.5 Synthèse et analyse des résultats de l’étude en fonction de la variable « vitesse » ........ 66
4.6 Synthèse et analyse des résultats de l’étude en fonction de la variable « qualité » ........ 70
4.6.1 Résultats de l’utilisation des procédures palpatoires du groupe témoin ..................... 70
4.6.2 Résultats de l’utilisation des procédures palpatoires du groupe expérimental ............ 72
4.6.3 Résultats de l’utilisation des procédures palpatoires des deux groupes ..................... 74
4.6.4 Synthèse et résultats de la variable qualité. .............................................................. 76
5 ! Discussion ................................................................................................................. 79
6 ! Conclusion générale ................................................................................................... 84
Table des références bibliographiques .............................................................................. 86
Index des Auteurs : .......................................................................................................... 92
Lexique des termes spécifiques ........................................................................................ 94
Les Annexes de l’introductions .......................................................................................... 99
Les Annexes de la problématique pratiques ...................................................................... 102
Les Annexes de la problématique théorique .................................................................... 151
Les Annexes de la problématique méthodologique .......................................................... 157

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1 Introduction

Le toucher est un sens, au même titre que l’ouïe, la vue ou encore l’odorat. Tous les êtres vivants en sont dotés à des degrés divers et variés. De la photosynthèse des plantes aux pattes des animaux en passant par le monde marin, tous vivent en harmonie avec, voire grâce à ce sens. L’homme ne déroge pas à cette règle. Il partage, utilise et fonctionne en symbiose avec ce sens et avec tous les éléments de son environnement. Omniprésent dans notre quotidien, le toucher peut déclencher à la fois une sensation agréable comme désagréable. A partir de cette constatation-affirmation, le sens du toucher peut-il exister sans interprétation ? Peut-on sentir ou ressentir tous la même chose ? Si tel est le cas, cette activité corticale serait la traduction d’une initiation réactive identique pour un stimulus donné et ce, de façon reproductive. Cette fonction stimuli-réponse serait en faveur des théories béhavioristes si, et seulement si, tous les individus percevaient et interprétaient le toucher de façon identique. Or, nombreux sont les exemples qui montrent l’inadéquation inter individu dans ce présupposé. D’ailleurs, si tel était le cas, il y aurait une seule et unique interprétation possible pour une même stimulation tactile. Bien que la biologie nous ait dotés de récepteurs anatomiques identiques et que les informations soient véhiculées par les mêmes chemins, le toucher est soumis à des interprétations différentes. Ce point de vue éclaire les problèmes rencontrés lorsque l’on apprend la palpation thérapeutique. Durant mes études de masso-kinésithérapie, le décalage entre les éléments anatomiques qu’il fallait sentir et le réellement senti n’était pas en corrélation avec les descriptions du formateur. D’ailleurs, une bonne quinzaine d’années professionnelles après, il m’est encore possible de me souvenir de ces difficultés lors de ces séances d’apprentissage de palpation thérapeutique. « Suis-je seul à ne rien percevoir ?». Prudemment, une analyse visuelle de mes camarades de promotion me permettait de confirmer cette hétérogénéité des comportements humains. Les uns surenchérissaient en reformulant les propos du formateur tandis que les autres adoptaient une stratégie d’évitement « pourvu que le formateur ne me pose pas de questions ». C’est dans ce contexte que nous prenons conscience de l’existence du toucher d’une part et de sa grande utilité d’autre part. Cette première confrontation nous fait prendre conscience que le toucher thérapeutique s’acquiert par apprentissage. La formation initiale devrait me permettre d’en faire l’acquisition. Il faut noter que cette capacité est indispensable à la pratique du métier de masseur-kinésithérapeute.

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Très rapidement, le déroulement des études de masso-kinésithérapie impose une alternance entre les stages et les temps d’apprentissage en Institut de Formation. Ce fut l’occasion d’être confronté à la réalité de terrain. Malgré cette mise en perspective professionnalisante, les difficultés palpatoires n’ont fait que croître. Deux situations principales m’ont permis d’appréhender ce toucher de façon différente par rapport à l’Institut de Formation. Au delà de la mise en application des palpations réalisées en stage, la prise en charge d’un patient amputé tibial me permet de comprendre que notre système perceptif sensitif nous informe même lorsque des membres n’existent plus. Il s’agit du syndrome, bien connu, du membre fantôme. Ce patient me relatait des douleurs du segment de membre qui n’existait plus. Dans cette situation, nous pouvons comprendre aisément un sentiment d’étonnement. La deuxième situation prend toute sa dimension par le partage sur le lieu de stage avec un camarade non voyant. Cette relation m’amène à reconsidérer mon positionnement sur le sentir biologique et me permet d’intégrer une véritable valeur ajoutée dans la relation patient-soignant. Cette dimension humaniste place le toucher au centre de bon nombre de réflexions. L’ensemble des professionnels de la santé se forme au toucher thérapeutique. Les approches sont différentes et les enseignements très variés. Les uns passent par la physio-anatomie, les autres par le sentir et le ressentir dans une véritable démarche réflexive entre le toucher et le touchant au sens phénoménologique du terme.

Une fois professionnel en charge de traitement, mon choix s’est tourné sur la rééducation des patients porteurs de pathologies neurologiques. La vision sensitivo-motrice lors de la prise en charge rééducative type hémiplégie m’a permis d’utiliser la sensibilité existante du patient à des fins motrices réhabilitatrices et ce, dans l’objectif d’organiser une fonctionnalité motrice en adéquation avec des critères de qualité de vie. En d’autres termes, l’utilisation conscientisée des capacités sensitives stéréognosiques du patient permettrait d’améliorer sa motricité. Il s’agit là d’une hypothèse séduisante qui traduit l’utilisation de la sensibilité au service de la motricité. Un apprentissage par résolution de problèmes et vérification d’hypothèses permettrait de mettre en place la récupération de la fonction par des sollicitations sensitives. Durant ces années de pratique professionnelle, il semblerait que les patients ayant bénéficié de cette approche aient, non seulement réalisé des progrès fonctionnels mais auraient amélioré considérablement leur sensation lors de recherche exploratoire d’objet. Par analogie à l’optique pour la vue, c’est le sens haptique ou toucher déplacé qui leur permet d’élaborer des stratégies compensatrices.

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L’alternance toucher déplacé (haptique) et/ou toucher non déplacé (statique) permet d’optimiser la perception selon une procédure préétablie.

Les neurosciences nous rapportent que le cerveau est doué d’autoréparation et d’autoadaptation. C’est ce que les neuropsychologues nomment « plasticité cérébrale ».

Cette capacité à s’adapter au milieu dans lequel nous sommes soumis et à organiser des stratégies compensatrices permettrait de venir en aide à d’éventuelles déficiences sensitives et ainsi répondre à une fonctionnalité nécessaire à la vie de tous les jours. Cette stratégie rééducative porte le nom de réhabilitation sensitivo motrice. C’est Carlo Perfetti (Perfetti, 2001) qui a décrit cette vision rééducative. Dans cette approche, le patient doit formuler des hypothèses perceptibles sans la vue. Il vérifie ses sensations à l’ouverture des yeux. La forme, la taille, la texture, la dureté et le soupèsement de l’objet palpé obligent le patient à organiser une adaptation motrice avec ses capacités restantes. Le réhabilitateur aura la charge de proposer aux patients des exercices dans une zone que l’on pourrait qualifier de proximale en fonction des capacités objectives du patient. Cette zone du « ni trop ni pas assez » permet de placer le patient en posture de réussite, ce qui permet de mettre en place les conditions nécessaires à la motivation. Il s’agit bien de déterminer une méthode d’apprentissage s’appuyant sur la résolution de problèmes en condition pathologique dans une zone permettant de progresser tout en étant motivé par le choix de l’exercice palpatoire.

Par analogie et devenu formateur en masso-kinésithérapie, ma problématique d’étudiant puis de professionnel s’est transposée, voire transformée. Mon expérience m’interdit d’ignorer la complexité de cette acquisition et donc la difficulté à organiser la transmission du savoir, voire de ce savoir sentir. Alors, comment pouvons-nous optimiser cette compétence ? Existe-t-il une méthode, une procédure d’apprentissage qui permettrait d’aider l’apprenant à faire l’acquisition d’une véritable capacité, compétence dans l’art du toucher thérapeutique ?

Afin de pouvoir être en mesure de répondre à ce problème, nous avons interrogé, dans un premier temps, les étudiants ayant bénéficié d’une formation au toucher thérapeutique lors de leur premier cycle d’étude. Aujourd’hui, en deuxième cycle, ces étudiants devraient avoir fait l’acquisition de cette palpation thérapeutique comme le prévoit le programme pédagogique. Il nous a paru judicieux d’évaluer la capacité palpatoire à travers un questionnaire. Deux variables, « vitesse de réalisation » et « qualité palpatoire » ont plus particulièrement été explorées.

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Dans un deuxième temps, au vu des résultats de cette enquête préliminaire, il semblerait que, dans les conditions de l’expérience, l’échantillon d’étudiants interrogés montre des déficiences en termes de qualité palpatoire alors qu’ils ont, statistiquement, une bonne autoévaluation de leurs capacités à organiser une palpation thérapeutique.

Ces résultats nous ont confortés dans nos suppositions et ont renforcé l’idée qu’il fallait répondre à notre problème initial. Comment mettre en place les conditions nécessaires à un apprentissage du toucher thérapeutique pour les étudiants du 1er cycle de masso-kinésithérapie ?

A la lecture des travaux de recherche des neuropsychologues américains Susan Lederman et Roberta L. Klatzky (annexe n° 1), travaux scientifiques repris par Edouard Gentaz chercheur au CNRS de Grenoble, il semblerait que l’on utilise une procédure identique lors de nos recherches palpatoires. Cette procédure en six temps permettrait d’identifier des objets inconnus par le sens haptique et sans la vue. Ce sens haptique désigne la science du toucher, par analogie avec l’acoustique ou l’optique, il provient du grec « aptomai » qui signifie « je touche ». A partir de ces expérimentations validées scientifiquement, nous avons transposé cette expérience au service de l’apprentissage du toucher thérapeutique. Ainsi, nous avons décidé, en accord avec la Direction de l’Institut de Formation en Masso-Kinésithérapie (IFMK) de Nice, de mettre en place une méthode expérimentale à l’aide d’un échantillonnage d’étudiants à leur arrivée en premier cycle de masso-kinésithérapie. Les deux groupes auront bénéficié d’un temps d’enseignement au toucher thérapeutique identique (soit un total de 130 heures). Le groupe dit expérimental (GE) bénéficiera durant ces 130 heures de 45 heures de formations spécifiques à l’aide d’un modèle pédagogique méthodologique constructiviste. Bien que le temps d’expérimentation soit court (19 semaines), l’effectif inférieur à 30 étudiants par groupe, nous constatons une amélioration en ce qui concerne les variables « vitesse » et « qualité palpatoire » sans que les résultats soient statistiquement significatifs.

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2 Problématique pratique

Le métier de formateur en masso kinésithérapie nous a amené à utiliser le toucher comme outil de travail. En effet, il est logique d’utiliser ce sens dans une formation professionnelle où le contact corporel est omniprésent. Bénéficiant d’une expérience professionnelle de plus d’une décennie, nous avons constaté, à maintes reprises, que les professionnels en exercice possèdent une facilité à toucher dans un but thérapeutique, alors que les apprenants en formation initiale présentent de grosses difficultés lors de l’apprentissage du toucher. Les étudiants kinésithérapeutes semblent utiliser un modèle d’apprentissage de type « réflexe ». Ils utiliseraient la mémorisation, le « par coeur » afin de répondre au plus vite à l’acquisition d’un savoir-faire. Ce qui, a priori, paraît une totale hérésie. Il s’agit d’apprenants présentant une difficulté à construire les connaissances par le toucher, ce qui est paradoxal pour faire l’acquisition d’une capacité professionnelle basée sur le contact corporel. C’est parce qu’il est primordial, pour exercer le métier de masseur-kinésithérapeute, de faire l’acquisition de cette capacité qu’il semble important de vérifier cette affirmation par une enquête préliminaire par questionnaire (voir chapitre 2.10). L’objectif sera de confirmer ou d’infirmer ces présupposés afin d’améliorer les conditions d’apprentissage du toucher des apprenants (étudiants masseurs-kinésithérapeutes). Ces constatations et positionnements professionnels nous ont permis de nous interroger sur l’apport du sens tactilo-kinesthésique ou haptique (Gentaz, 2009, p.. 1), sur l’acte d’apprendre dans le sens où Giordan (1999, p.. 14) l’entend. Pour lui, « l’environnement conduit à réorganiser autrement nos idées ». L’utilisation du sens haptique faciliterait l’apprentissage et améliorerait la vitesse d’appropriation. Bien que cette hypothèse soit séduisante, elle interpelle. Pourrait-on transférer les six principales procédures exploratoires des travaux de Lederman et Klatzky (Lederman,1987, pp. 238-342) dans le but d’améliorer l’approche pédagogique ? Dans l’affirmative, le problème reste entier car il faut encore utiliser un modèle pédagogique approprié afin de faciliter l’apprentissage de ce savoir-faire, ou plutôt de ce « savoir toucher » des apprenants de première année de masso-kinésithérapie.

A ce jour, la littérature ne permet pas d’affirmer formellement l’intérêt du sens haptique en pédagogie, en termes de valeur pronostique sur le degré d’appropriation des compétences. De plus, les modalités précises de la pédagogie haptique ne sont pas clairement définies. A travers et au travers l’utilisation des variables « qualité palpatoire » et « vitesse de réalisation » nous postulons du degré d’appropriation du toucher thérapeutique.

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Le cerveau nous permet de faire l’acquisition de nouvelles procédures gestuelles qui, répétées, seront automatisées afin d’être moins coûteuses. Les variables qualité et vitesse deviennent des éléments centraux de la mesure d’appropriation d’une action motrice finalisée, acquise et automatisée, donc opérationnelle.

La confirmation ou l’infirmation statistique des hypothèses préalables lors des résultats de l’enquête préliminaire par questionnaire, nous autorisera à nous poser la question du comment améliorer l’apprentissage (vitesse et qualité) du toucher thérapeutique pour des étudiants du premier cycle de 1ère année de masso-kinésithérapie.

2.1 Du toucher à la sensitivité

L’un des premiers messages formalisés sur le toucher apparaît en 1675 (annexe n° 2). Le peintre Abraham Bosse à l’aide de sa gravure « Le toucher » nous livre le message suivant : « Bien que d'un bel objet l'amour prenne naissance, l'oeil ne peut toutefois contenter un amant, car de celle qu'il sert cherchant la jouissance, il n'y peut arriver que par l'attouchement » (Join-Lambert, 2004). Le toucher est un sens méconnu. Pourtant, il joue un rôle essentiel dans le développement perceptif et cognitif des personnes, et ceci dès leur naissance. Enfants et adultes perçoivent eux aussi avec leurs mains certaines propriétés des objets de notre environnement et ceci parfois mieux qu'avec leur vision (Gentaz, 2009, p.. 39). L'étude des sujets non-voyants, à travers l'apprentissage du braille et des dessins, montre que le toucher aide à compenser la perte de la vision. Les travaux d’Edouard Gentaz montrent que le toucher n’est pas seulement un moyen de substitution, son utilisation dans l'exploration des objets du monde, par les enfants voyants, améliore certains de leurs apprentissages comme la lecture, l'écriture et la géométrie. (Gentaz, 2009, pp.102-103).

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2.2 Définition du toucher

La sensibilité, conséquence du toucher, est l'un de nos cinq sens avec l’ouïe, le goût, l’odorat et la vue. Il s’agit d’un sens omniprésent, par lequel nous pouvons percevoir le froid, le chaud, le relief, l'agression douloureuse (Fredembach, (sous presse)).

Dans notre langage courant, nous retrouvons le toucher dans de nombreuses expressions comme c’est « un touche à tout », il a « touché le fond », là, il faut « toucher du bois »… différentes connotations le caractérisent.

Il est utilisé dans un vocabulaire économique : « toucher le chômage », « toucher un héritage »… mais on le retrouve aussi en pédagogie par l’apprendre par le toucher. Le Docteur Edouard Gentaz (2009) travaille sur la perception tactilo-kinesthésique pour laquelle le toucher permet de connaître et d’apprendre. Son expérience montre que l’apprentissage de la reconnaissance des lettres par l’utilisation des sons et du toucher permettrait aux enfants de lire deux fois plus de lettres que les autres enfants ayant bénéficié d’un apprentissage n’utilisant pas le toucher (Fredembach, (sous presse)). Nous retrouvons le toucher dans la communication où il permet de mieux comprendre la parole. Le toucher fait partie de la communication non verbale (Hiéronimus, 2003 ). La lecture philo-psychologique du toucher permet à Jean-Paul Sartre de le faire « osciller entre raffinement et gaucherie » (Noudelman, 2008 ). Les sciences médicales sont aussi largement représentées avec le toucher qui guérit, le toucher thérapeutique, le massage, le toucher diagnostic (palpatoire), la relaxation par le toucher…. Dans tous les cas de figure, il s’agit d’un sens d’évaluation qui permet de prendre conscience de nouvelles informations.

2.3 Le toucher est un besoin.

Les nouveau-nés, dès les premiers jours, sont capables de percevoir avec leurs mains certaines propriétés d'objets palpables après quelques dizaines de secondes et ils sont capables de transférer ces informations à la vision (Montagu, 1979 ). En 1950 l’expérience d’Harlow (Harlow, 1974, p.. 81) montre que le besoin de toucher prend toute son importance et permet de prendre conscience de soi et d’autrui. Treize soignants volontaires ont suivi une formation au toucher-massage. Au cours des trois mois suivants, chacun avait à effectuer cinq interventions d'environ dix minutes sur des résidents.

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Au total, 53 personnes âgées en moyenne de 83 ans ont ainsi été "touchées". Cette expérience montre une amélioration de manière significative du bien-être général de ces vieillards et ce, tout de suite après la période de massage. Il a été constaté que les traits de leur visage étaient plus détendus, qu'ils avaient une meilleure disposition à bouger et à communiquer. Par contre, un aspect inattendu s'est révélé en cours de l’expérience : la satisfaction du personnel soignant (Rapin, 2002)

2.4 Le toucher thérapeutique du masseur-kinésithérapeute

Le toucher thérapeutique oriente le masseur-kinésithérapeute dans ses choix thérapeutiques selon des indications fournies par ses mains : chaleur, froid, rétractions et tensions musculaires guident le travail à effectuer, dans cette écoute des tissus. Il permet ainsi d’élaborer une partie des éléments du diagnostic masso-kinésithérapique. En définitive, le toucher ne s’impose jamais. Il se propose comme « une relation duale entre celui qui donne et celui qui accepte de recevoir, entre celui qui touche et celui qui est touché ». (Crapart, 2009, p.. 36).

2.5 Les éléments qui rendent possible le toucher (Récepteurs)

Il existe sous le derme et l’hypoderme, hormis les disques de Merkel qui sont dans l’épiderme, divers récepteurs spécialisés, chacun dans un type précis de toucher. Ce ne sont pas les mêmes récepteurs qui recueillent les informations sur la douleur ou qui recueillent l'information discriminative. Il existe des récepteurs à la sensibilité thermique (froid et chaud), des récepteurs à la pression fine capables de percevoir les petits reliefs, des récepteurs à la pression appuyée et profonde, des récepteurs à la douleur. Chacun de ces récepteurs n'envoie qu'un seul type d'information au moyen d'un axone (fibre minuscule) centripète (Dumontier, 2002, p. 9) qui va rejoindre le nerf sensitif correspondant. Tous ces axones qui véhiculent ces diverses informations (froid, chaud, douleur, etc.) vont aboutir dans un ganglion nerveux situé dans la moelle épinière. Lorsque le sens du toucher est diminué, on parle d'hypoesthésie (Garnier-Delmare, 1986, p. 406). Lorsqu’il est totalement absent, on parle d'anesthésie (Garnier-Delmare, 1986, p. 41). Et lorsqu'il est anormalement augmenté, on parle d'hyperesthésie (Garnier-Delmare, 1986, p. 393).

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Les erreurs d'interprétation du toucher sont des dysesthésies (Garnier-Delmare, 1986, p. 239) ou des paresthésies (Garnier-Delmare, 1986, p. 212). Ce sont des sensations « bizarres » comme la sensation de brûlure, de cuisson, de démangeaisons, de picotements, de fourmis, de courant électrique, de toile d'araignée, etc… que le sujet exprime pour interpréter la modification de sa sensation de toucher. Par sa difficulté d’interprétation, tous les tests sensitifs se réalisent les yeux fermés dans un local calme de telle sorte que les informations sensitives transmises par le toucher soient le moins possible parasitées par des informations issues d’autres sens. Il faut bien avoir à l’esprit que les compensations sensitives représentent la difficulté majeure. La fiabilité des tests sensitifs repose non seulement sur la reproductibilité, mais aussi sur la méthodologie employée. C’est pour cette raison qu’un protocole (méthode reproductible) doit être mis en place et respecté. Ce sont ces principes que nous retiendrons lors de l’élaboration des critères d’inclusion et d’exclusion de notre méthodologie expérimentale (chapitre 4.3.2 & 4.3.3).

2.6 Rôle de la sensibilité

« Ne méprisez la sensibilité de personne. La sensibilité de chacun est son génie » écrivait Charles Baudelaire (Labarthe, 1999). Un écrivain français de l'époque romantique, Senancour (1770 – 1846), la définit ainsi : « La sensibilité n'est pas seulement l'émotion tendre ou douloureuse, mais la faculté donnée à l'homme parfaitement organisé de recevoir des impressions profondes de tout ce qui peut agir sur des organes humains. » (1798, p. 74). Elle sert avant tout à communiquer avec l’environnement naturel et humain. C’est aussi un système d’alarme naturel nous permettant de distinguer un lieu sûr d’un lieu dangereux. Par ailleurs, elle participe à la construction de notre schéma corporel et adapte nos gestes et comportements au quotidien. Elle est essentielle pour s’émouvoir (Hiéronimus, 2003). Aborder la notion de sensibilité ne peut être envisagé sans parler du toucher et de la perception. C’est dans cette optique qu’une approche historique, étymologique et philosophique sera développée dans les chapitres suivants.

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2.7 Du sens haptique à l’automatisation de la perception

Depuis 1934, les travaux de Revesz (Revesz, 1934) permettent de distinguer la perception cutanée et le sens haptique (voir annexe n° 3). La stimulation d’une partie de la peau par une main ou pulpe de l’index immobile (sans déplacement, statique) permet de toucher et de solliciter une perception cutanée centrée sur le recueil de l’information de température. Contrairement, la mise en jeu des mouvements lorsque l’on touche (avec déplacement, actif) permet une perception haptique centrée sur la discrimination qualitative de l’objet touché. Ces mouvements actifs de toucher entraînent la mise en jeu de muscles, tendons, ligaments… permettant de transmettre des informations proprioceptives du sens haptique (Gibson, 1966). Ces informations sont dites « proprioceptives » car elles représentent la traduction électrique des modifications de la structure anatomique. Cette proprioception : « C’est la capacité à connaître la position de notre corps dans l’espace, ou de chacun de nos membres les uns par rapport aux autres » (Lamy, 2006, p. 15). La voie de conduction de ces informations sensitives issues du toucher est dite ascendante, car elle remonte l’information au centre supérieur, au niveau des aires sensitives corticales (aire 1,2 et 3). Elle porte le nom de voie Lemniscale. Cette voie remonte dans la partie postérieure de la moelle épinière et décusse (croise) au niveau du tronc cérébral pour informer les aires somesthésiques corticales. Cette information proprioceptive est issue des organes intérieurs du patient (muscles, tendons, ligaments…). Par analogie, les informations extéroceptives sont issues de stimuli appliqués directement au contact de la peau. L’information proprioceptive est, le plus souvent, traitée de façon inconsciente car notre cerveau automatise le traitement des informations proprioceptives, ce qui lui permet de moins consommer d’énergie, d’être plus rapide et efficace dans la reconnaissance d’objets avec lesquels il a déjà été confronté. A contrario, dès que l’individu présente un dysfonctionnement de reconnaissance d’un objet, le cerveau traite les informations proprioceptives de façon consciente donc coûteuse. L’objectif du cerveau est d’arriver à une représentation unifiée de l’objet, de mémoriser ces informations, de les stocker et s’en resservir de façon inconsciente et adaptée. Ce fonctionnement neurophysiologique nous permet de dire que sensibilité et motricité fonctionnent en récursivité (Morin, 2005 , p. 98). Les informations sensitives servent la cause d’une motricité adaptée, dans le même instant la traduction motrice permet de fournir les informations sensitives nécessaires à l’élaboration d’une qualité motrice.

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Il s’agit d’un système qui porte le nom de boucle de rétrocontrôle (feedback) (Paillard, 1994 ). Cependant, pour se servir du sens haptique, il y a un préalable indispensable. Il faut mettre en place une méthode d’apprentissage. La question fondamentale est de savoir comment les individus mettent en place la reconnaissance d’un objet ? Ce questionnement problématique revient à faire le point sur la stratégie d’exploration tactile. Ce paragraphe permet de justifier l’utilisation d’une méthode au service de l’apprentissage du toucher thérapeutique.

Dès l’âge de 5-6 ans l’individu procède, en première intention, par un « enveloppement global » qui lui permet de reconnaître rapidement la forme de l’objet. Ce sont les travaux de recherche résumés par Gentaz (2009, p. 3 ) qui permettent d’affirmer que les formes en relief sont mieux perçues (discriminées) que les formes en creux. Dans l’hypothèse où l’individu n’a pas été en mesure de reconnaître l’objet palpé, il mettra en place en deuxième intention une stratégie de « suivi des contours » (Lederman,1987, pp. 238-342). Dès lors l’individu utilise une stratégie de perception haptique qui résulte de la stimulation de la peau à l’aide de mouvements actifs d’exploration (Hatwell, 2000 ). Ce sens haptique est très performant pour percevoir la qualité de texture et de dureté des matériaux. Par contre il est moins performant dans l’espace car il n’y a pas de possibilités, à ce niveau, d’utiliser les mouvements coordonnés (Sensibilité Proprioceptive Consciente et Sensibilité Proprioceptive Inconsciente (néo cervelet)) (annexe n° 3). Ce sont les travaux de Lederman et Klatzky (Lederman, 1987, pp. 342-368) repris par Edouard Gentaz. (Gentaz, 1999, pp. 3-4) qui permettent d’identifier six principales procédures exploratoires indispensables à l’identification d’un objet toucher. Pour percevoir un élément par le toucher, le palpeur démarre par un enveloppement de l’objet touché ce qui lui permet une idée approximative de cet objet. Puis il organise sa motricité par un suivi des contours ce qui lui permet de confirmer la forme exacte de l’objet. Le contact statique permet une indication de température et complète l’information sur la forme, la taille. Le frottement latéral permet de déterminer la texture, la pression permet de déterminer la dureté de l’objet. Le soupèsement détermine le poids de l’objet (annexe n° 1).

Roberta Klatzky (Klatzky, 1993, pp. 170-178) tout comme Gentaz (Gentaz, 2009, p. 39) montrent que l’haptique est très performant (autant que la vision) pour l’identification d’un objet usuel connu.

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La littérature montre que la stratégie d’identification est différente entre la vision (Biederman, 1987, pp. 115-145) qui utilise l’analyse des situations spatiales des arêtes permettant ainsi d’avoir une idée de la forme et l’haptique qui utilise la dureté et la texture pour la reconnaissance du même objet (Klatzky,1993, pp. 45-57). En haptique il semblerait que la verticale et l’horizontale soient perçues et servent de norme (Gentaz, 2009, p. 40 ). Les orientations qui s’en éloigneraient seraient perçues comme « obliques ». Edouard Gentaz (Gentaz, 2009, p. 48-49) propose d’expliquer la perception « comme toutes propriétés physiques définissant la microstructure d’une surface qui est soumise à une composante spatiale en relation avec la sensation de rugosité et une composante vibratoire en relation avec la sensation de la texture plus fine ».

La discrimination est très diminuée dès lors qu’il n’y a plus de mouvement (actif ou passif) (Hollins, 1993). Si le masseur-kinésithérapeute place passivement la pulpe de l’index sur un papier abrasif (sans déplacement passif) la perception discriminative est moins bonne. Dans les conditions d’examen statique, si on supprime la composante vibratoire on trouve une différence pour des discriminations très fines et beaucoup moins de différence lorsque la rugosité est plus marquée. La mise en jeu des corpuscules sensitifs sous cutanés se déroule par la mise en jeu de corpuscules de Meissner (statique) qui permettra une reconnaissance globale. La mise en fonction des corpuscules de Merkel permettra de gagner un renseignement sensitif sur la texture de l’objet touché, donc avec une meilleure précision. Les corpuscules de Pacini sensibles aux sollicitations dynamiques vibratoires participeront à la transmission des informations sensitives sur la dureté de l’objet touché. La chronologie d’intervention de ces corpuscules n’est pas perceptible séquentiellement à l’individu (au palpeur). La procédure de palpation discriminative haptique se détermine en deux temps et deux stratégies. Un premier temps par un contact sans mobilité des doigts permet de renseigner le masseur-kinésithérapeute sur la température par la mise en jeu des terminaisons nerveuses libres spécifiques que sont les corpuscules de Krause (froid) et Ruffini (chaud), puis ce sont les corpuscules de Meissner qui permettront une lecture grossière de l’objet touché par l’utilisation de fibres A gamma (!) véhiculées par la voie extra lemniscale (VEL). Les corpuscules de Meissner ayant une adaptation rapide ne pourront informer les aires corticales sensitives que peu de temps (annexe n° 4). Ce qui oblige le masseur-kinésithérapeute à passer vers une exploration dynamique dite « active ». Le deuxième temps se déroulera par un contact actif, dynamique.

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Le doigt « palpeur » doit être en mouvement vis-à-vis de l’objet touché. A ce moment, le masseur-kinésithérapeute utilisera sa discrimination haptique. Ce sont les corpuscules de Merkel véhiculés par la voie Lemniscale (VL) possédant une adaptation lente qui permettront, par un déplacement latéral sur l’objet palpé, d’améliorer la discrimination en prenant le relais des corpuscules de Meissner. Ce déplacement latéral se réalise avec des pressions-dépressions sur l’objet touché. Ce différentiel de pression permettra de solliciter les corpuscules de Pacini, sensibles aux vibrations (basse fréquence) (annexe n° 4). Ainsi la texture, la rugosité et la forme de l’objet seront parfaitement discriminées haptiquement. Dans l’étude proposée, ces deux procédures seront exploitées et évaluées dans le même ordre que précisé précédemment. Les deux stratégies passives nous permettent de déterminer les structures mises en jeu lors d’une reconnaissance palpatoire. Tout d’abord, une stratégie passive ou statique renseigne le palpeur ¹ (MK) sur la température et le tact grossier. Puis la stratégie active ou dynamique renseigne le palpeur (MK) sur le tact fin, sur la masse de l’objet palpé (soupèsement), sur la vitesse de changement de longueur du muscle et sur l’état vibratoire (en annexe n° 4 vous trouverez un tableau indiquant le rapport entre les six procédures palpatoires et les corpuscules et voies utilisés lors d’une recherche haptique).

2.8 Influence historique et législative sur l’apprentissage du toucher thérapeutique

Boris Dolto s’appuie sur l’origine grecque du terme kinésithérapie pour suggérer que « la kinésithérapie n’est pas un traitement par le mouvement, mais le traitement du mouvement » (Dolto, 1988, p.. 12). Le décret publié au journal officiel n° 2000-577 du 27 juin 2000, relatif aux actes professionnels et à l’exercice de la profession de masseur-kinésithérapeute va dans le même sens puisqu’il stipule que « la masso-kinésithérapie consiste en des actes, définis aux articles 3 et 4, réalisés de façon manuelle ou instrumentale, notamment dans un but de rééducation. Ces actes ont pour but de concourir au maintien des capacités fonctionnelles, d’en prévenir toute altération et, dans ce cas, de les rétablir ou d’y suppléer ». Il y a bien une notion de soins par le mouvement « kinésithérapie » et en même temps un soin par le touché, toucher qui pourrait être qualifié de thérapeutique et qui porterait le nom de « massage », d’où le terme de masso-kinésithérapie.

1 Palpeur individu pratiquant une palpation, en l’occurrence le MK masseur-kinésithérapeute.

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Si l’on visualise très facilement le soin par le mouvement le terme de « masso » porte à confusion et demande quelques précisions. La définition du massage s’établit comme suit :
«On entend par massage toute manoeuvre externe, réalisée sur les tissus, dans un but thérapeutique ou non, de façon manuelle ou par l’intermédiaire d’appareils autres que les appareils d’électrothérapie, avec ou sans l’aide de produits, qui comporte une mobilisation ou une stimulation méthodique, mécanique ou réflexe de ces tissus». Cette définition qui a reçu l’aval de l’Académie de Médecine et du Conseil d’Etat, est officiellement définie par l’Article R4321-3 du Code de la Santé Publique, dispositions réglementaires (Décret n° 2004-802 du 29 juillet 2004 – JO du 8 août 2004). Le Centre Français de Documentation et de Recherches sur le Massage (CFDRM ) (Cabello, cs 04 mai 2011) précise que cette définition est légale mais très contestable car elle octroie abusivement l'exercice aux seuls masseurs-kinésithérapeutes. Le terme est défini de façon restrictive au niveau législatif pour protéger la profession de masseur-kinésithérapeute dans le décret n° 96-879 du 8 octobre 1996 (Ministère du Travail et des affaires sociales, NOR : TASP9623057D). Le massage effectué dans un but thérapeutique ou non, relève du monopole du masseur-kinésithérapeute. Telle en a décidé la Cour d’Appel de Versailles, dans son arrêt N° 33, du 21 janvier 2005, venant ainsi confirmer le décret susvisé. (Dubois, 2006, cs 21 février 2011).

Historiquement, ce sont les bonzes taoïstes (gymnastique chinoise) qui ont laissé la première trace écrite de la prescription la plus ancienne du massage et de la gymnastique. Elle remonte à 2700 avant Jésus-Christ. Ils ont rédigé le premier document portant le nom de Cong Fou. Ce document préconise de «favoriser l’harmonie entre les facultés intellectuelles et les différentes parties du corps afin que l’âme ait un serviteur fidèle» (Berne, 1894 , p.. 5-9 , cs 21 février 2011). D’ores et déjà, nous remarquons qu’ils ne dissociaient pas le corps et l’esprit dans la relation de toucher. A partir de cette date, les civilisations chinoises, indiennes, du bassin méditerranéen, décrivaient des activités de toucher avec l’utilisation des mains comme outil privilégié pour obtenir un soulagement. Les premières théories du toucher «thérapeutique» sont en faveur d’un corps et d’une âme ne pouvant se mouvoir l’un sans l’autre. L’un est au service de l’autre et réciproquement. En Inde, depuis très longtemps, des textes préconisent des mouvements et des exercices corporels. L’Ayurveda, datant de 1600 ans avant notre ère, propose des onctions, des frictions et des bains de boue pour purifier l’organisme. En Grèce, les médecins-gymnastes réalisaient des massages à l’huile et au sable.

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Hippocrate et Galien étaient partisans d’un massage plus préventif que curatif, «pour raffermir et relâcher les articulations ou fortifier davantage ses muscles et ses tendons» (Berne, 1894 , p.12, cs 21 février 2011). Tandis qu’à Rome comme en Grèce, le massage était fort répandu, essentiellement dans un but de mise en forme et de préparation aux jeux du stade, comme il l’est encore de nos jours pour optimiser la mise en condition physique de athlètes avant des compétitions. Puis, il faut attendre le XVIIe siècle, en France pour que Descartes imprime sa vision mécaniste d’un « corps comme machine qui se remue de soi-même ». A l’heure actuelle, cette vision cartésienne est toujours d’actualité et nous allons la retrouver dans le paragraphe suivant qui s’intéresse à la transmission de ce savoir toucher.

2.9 Comment apprend-on le toucher dit « thérapeutique » ?

René Descartes explique dans son oeuvre «les passions de l’âme» que la chaleur du coeur permet le fonctionnement des muscles, tendons, nerfs… (Descartes, 1983, p. 704). Cette approche implique une vision réparatrice et mécaniste du toucher thérapeutique qui prend le contre pied des pensées originelles. A travers cette posture cartésienne nous pouvons comprendre l’apprentissage du toucher thérapeutique comme une procédure préétablie. La connaissance anatomique devient l’élément incontournable pour appréhender le toucher thérapeutique. Notre système d’acquisition scolaire repose sur ce modèle. D’ores et déjà, nous sommes en mesure de nous interroger sur une des difficultés que rencontrera l’apprenti «palpeur». Aura-t-il la capacité d’appréhender la procédure et le processus palpatoire ? Pourra-t-il mettre la procédure au service de sentir ?

Le terme de kinésithérapie apparaît en 1847 (Vaillant, 2003, p.. 37), nous assistons en même temps à la «professionnalisation du corps». La lecture attentive de l’article 3 du décret relatif aux actes professionnels et à l’exercice de la profession de masseur-kinésithérapeute dans sa définition du massage, permet de confirmer qu’il s’agit toujours d’un acte mécanique au sens cartésien du terme. Nous retrouvons des mots comme : «une stimulation méthodique, mécanique ou réflexe de ces tissus».

Le positionnement historico-législatif influence-t-il les choix d’apprentissage ?

En janvier 2010, Jacques Vaillant est le chef de projet d’un rapport du Conseil National de l’Ordre des masseur-kinésithérapeute (CNOM) (Vaillant, J, 2010, cs le 21 février 2011).

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Nous retrouvons en page 9 de ce rapport remis à Madame Roselyne Bachelot-Narquin, alors Ministre de la Santé et des Sports, un chapitre sur les savoirs à enseigner et les savoirs pour pratiquer. Cette distinction entre ces deux savoirs, dans l’art d’exercer le soin pour le mouvement (Dolto, 1988, p.. 12), permet de mettre l’accent sur la pratique interhumaine qui obligera l’apprenant à appréhender non seulement des savoirs biomédicaux (Gatto, 2005 , p. 31) mais en même temps des savoirs en sciences humaines et sociales. Ce rapport précise qu’« il incombe donc aux responsables de formation de recenser, de didactiser et de former les masseurs-kinésithérapeutes à la relation humaine. La norme des pratiques doit changer puisqu’il est nécessaire selon la Loi du 04 mars 2002 et la Loi « Hôpital, Patients, Santé et Territoire » (HPST) de 2009 (Bachelot, 2009, cs le 21 février 2010) de co-inventer, de codécider, de co-construire le bilan diagnostic kinésithérapique, les objectifs et les programmes de soins avec le patient-partenaire en fonction des projets et des demandes de ce dernier».

Page 53 du même rapport, l’accent est mis sur l’apprentissage par problème et l’apprentissage par raisonnement clinique qui doivent être développés afin de solliciter les capacités à l’autoformation de ces futurs professionnels. Les représentants de la profession mettent clairement le cap sur une pédagogie constructiviste, voire socioconstructiviste prenant l’environnement en considération. C’est en accord avec cette démarche que nous nous inscrivons dans le champ théorique développé dans ce travail.

Cette conception est-elle partagée et utilisée par les formateurs en institut ? (Samé, 2009, pp.. 206-209, cs le 10 février 2011)

La thèse de philosophie « le toucher suspendu » de Martine Samé (Samé, 2009, pp. 206-209) montre l’utilisation systématique du modèle d’apprentissage par essais-erreurs par les formateurs en masso-kinésithérapie. Elle porte un regard sur la manière d’enseigner la masso-kinésithérapie. Elle se pose des questions : «peut-on proposer une méthode d’apprentissage qui utilise un être humain comme si celui-ci était une poupée de chiffon inanimée ? Peut-on également se permettre d’encourager un toucher par essais-erreurs chez un étudiant n’ayant pas conscience de sa responsabilité et de la portée de ses actes ?» (Samé, 2009, p. 208). Bien qu’elle critique allègrement les conséquences de cet apprentissage elle reconnaît au travers d’auteurs comme Nuttin (Nuttin, 1953 , p. 57) ou Bandura (Bandura, 1980, p. 156) que ce modèle d’apprentissage donne de bons résultats sur les fonctions mentales de représentation et de raisonnement.

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Puis, elle met en évidence un paradoxe, puisque pour elle, ce sont les enseignants qui ont suivi un cursus de Sciences de l’Education qui «tombent dans le piège de faire appliquer ces modèles sans délimiter un espace normatif de sécurité et de prise de conscience pour les étudiants qui les adoptent». Malgré sa vision monolithique, Martine Samé résume bien l’ambiance d’une séance de travaux pratiques qui pourrait se généraliser pour tous les Instituts de Formation en masso-kinésithérapie (IFMK) Européens ; « En école de kinésithérapie, l’objectif premier d’une expérimentation par essais-erreurs est cognitif. Les étudiants sont à tour de rôle objets d’étude avant d’être objets de soin même si parfois certains travaux pratiques se transforment en « séances de rééducation-démonstration pour étudiants fatigués, blessés ou démoralisés. » (Samé, 2009, p.. 209).

2.10 Enquête préliminaire par questionnaire

Nous avons préféré utiliser une méthode différentielle par questionnaire car la population étudiée est clairement circonscrite et est motivée par cette thématique. L’échantillon sondé est suffisamment important, proche d’une centaine. Les variables à renseigner sont définies. Nous distinguons clairement les variables à expliquer (VD) et les variables explicatives (VI).

Cette enquête doit permettre de vérifier des hypothèses qui consistent à dire que le genre (homme ou femme), le temps, la qualité de l’enseignement, le fait de réaliser en stage et d’autoévaluer ce toucher thérapeutique (VI) influencent la vitesse d’exécution palpatoire (VD) d’une part et, influencent la qualité palpatoire (VD) d’autre part. La construction d’un questionnaire (annexe n° 5) permet de montrer l’intérêt ou le désintérêt d’appréhender la problématique de la difficulté d’apprentissage palpatoire des étudiants de 1ère année (cycle) de masso-kinésithérapie. C’est en interrogeant les étudiants de 2ème cycle de Masseur-kinésithérapeute (n = 90), que nous comptons mettre en évidence les difficultés qu’ils ont eues ou pas à appréhender le toucher palpatoire lors de leur 1er cycle de formation. Les étudiants interrogés devront porter un regard sur leur pratique palpatoire apprise, acquise lors du programme de première année. Le choix de questions fermées favorisera une démarche confirmatoire de la problématique. Le questionnaire (annexe n° 5) est construit de manière à organiser le recueil des informations et permettre une lecture en regard de variables choisies.

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Une première partie du questionnaire (de la question n° 1 à 7) permet le recueil d’informations et détermine les variables indépendantes (VI) (sexe, stage, bon enseignement, temps d’enseignement suffisant, autoévaluation) au travers de variables dépendantes (VD) vitesse et qualité qui se partagent respectivement les questions 8, 10, 14, 15 pour la vitesse et 9, 11, 12, 13, pour la qualité. Elles sont VD car dépendantes d’autres variables, potentiellement explicatives (Abernot, 2009, p. 74). Comme pour la population étudiée expérimentalement, l’échantillon d’étudiants est homogène. Il s’agit de mettre en forme les résultats du questionnaire rempli par les 90 étudiants du 2ème cycle d’études de masso-kinésithérapie de Nice. L’objectif est d’affirmer ou d’infirmer qu’il y a un lien statistiquement significatif (à l’aide du calcul du khi deux) entre la compétence palpatoire thérapeutique des étudiants de 2ème cycle de masso-kinésithérapie et la vitesse d’exécution de cette palpation thérapeutique. La construction de ce questionnaire permet d’explorer la (VD) vitesse de réalisation et la (VD) qualité palpatoire à travers 8 questions. Le tableau n° 13 en annexe n° 6 permet de montrer l’ensemble des réponses attendues pour les variables dépendantes envisagées « vitesse et qualité ». Nous avons fait le choix de regarder le toucher thérapeutique sous l’angle de la vitesse et de la qualité, car cette approche traduit une réalité de terrain. Le masseur-kinésithérapeute exerce son art du toucher thérapeutique sur des patients, des personnes en souffrance (au sens premier du terme). A ce titre, une vitesse palpatoire appropriée devrait rassurer le patient et serait en même temps un élément permettant de montrer l’appropriation de cette capacité par le professionnel. Un geste haptique de qualité permet l’élaboration d’un diagnostic masso-kinésithérapique, lui-même précurseur de la mise en place d’un traitement adapté.

2.10.1 Traitement, analyse et résultats du « tri à plat »

• Résultats de la question 1 à 7 (les résultats sont consultables en annexe n° 7)
   

Les 90 étudiants du 2ème cycle constituant le panel présentent un sex-ratio de 1.4 femmes pour 1 homme (question n° 1). Ils présentent une moyenne d’âge de 21.9 ans, une médiane à 21.5, un mode de 22 pour une dispersion autour de la moyenne de 0.5 (question n° 2). 100 % des étudiants interrogés disent que le toucher est important, voire très important pour eux, futurs masseurs-kinésithérapeutes (question n° 3).

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Ils sont 85 % à affirmer qu’ils réalisent souvent, voire systématiquement des palpations lors de leur stage (question n° 4). 63 % d’entre eux disent avoir bénéficié d’un bon enseignement palpatoire lors du 1er cycle d’étude de MK. Ils sont 49 % à dire que le temps consacré à l’enseignement de cette compétence est insuffisant. En ce qui concerne leur autoévaluation, ils sont 63 % à penser qu’ils possèdent une bonne palpation contre 37 % qui pensent qu’elle est plutôt passable.

• Résultats de la question 8 à 15 (les résultats sont consultables en annexe n° 8)

o Les questions en relation directe avec la variable dépendante « vitesse » (questions 8.10.14.15)

En ce qui concerne les quatre questions de la variable dépendante « vitesse », 76 % des étudiants interrogés disent avoir « parfois » des difficultés en termes de rapidité d’exécution d’une palpation (question n° 8) et disent, aussi pour 55 % d’entre eux avoir un temps palpatoire plus long que ce que fait le tuteur de stage (question n° 10). Lorsque les étudiants se positionnent sur leur vitesse de réalisation d’une palpation d’un élément anatomique profond et précis (comme le muscle piriforme), ils utilisent trois stratégies différentes. 37 % d’entre eux disent tâtonner ou être dans l’obligation de se rappeler de l’anatomie (26 %) ce qui stratégiquement impose une palpation plus longue, alors que 36 % d’entre eux disent utiliser une méthode qui fait gagner du temps (question n°14). Lorsqu’ils effectuent une palpation comparative, ils sont 76 % à affirmer qu’ils l’exécutent quitte à perdre du temps (question n° 15).

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o Les questions en relation directe avec la variable dépendante « qualité » (questions 9.11.12.13).

En ce qui concerne les quatre questions de la variable dépendante « qualité ». Les étudiants interrogés semblent utiliser majoritairement (71 %) une stratégie de démarrage palpatoire en conformité avec les travaux de Susan J. Lederman (Lederman S.J, 1987, pp.. 342-368) (question n° 9). En effet, ils démarrent leur palpation comme le préconisent les travaux de Lederman, « par un enveloppement global et un suivi tactile des contours ». En revanche, la palpation d’un élément anatomique précis et profond est plus mitigée (40 % ont donné la réponse attendue). Les étudiants préfèrent utiliser l’optimisation de l’installation pour 42 % d’entre eux (question n°11). Ce résultat se confirme à la lecture de la question n° 13 puisque lors de la palpation du piriforme (qui est un élément précis et profond) ils ne sont que 18 % à exercer des pressions dépressions en regard de la zone de situation du muscle piriforme comme le préconisent les travaux de Lederman (1987). Contrairement, la palpation d’un élément anatomique précis et superficiel semble mieux intégrée car 68 % d’entre eux utilisent un frottement horizontalement et verticalement lors de la palpation d’un élément anatomique précis et superficiel (question n° 12).

2.10.2 Analyse statistique du croisement de la variable VITESSE

Il s’agit de croiser statistiquement à l’aide de l’outil statistique khi deux les variables indépendantes (questions 1, 4, 5, 7) à la variable dépendante : VITESSE (4 questions ; 8, 10, 14, 15).

L’ensemble des résultats des hypothèses du khi deux est consultable en annexe n° 9 et pour plus de précisions nous pouvons consulter l’annexe n° 10.

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Ci-après nous présenterons les quatre croisements ayant obtenu une analyse statistique
significative :

• Croisement de la question 1 le genre et la question 8 vitesse d’exécution d’une palpation. (annexe n° 10)

Il s’agit des réponses aux questions : Vous êtes ? (question n°1) et les recherches palpatoires vous ont-elles posé des difficultés en termes de rapidité d'exécution ? (question n° 8)

Le risque p. calculé à l’aide du logiciel Excel montre un risque p. = 0.003, c’est-à-dire 0,3 % de risque de se tromper en affirmant qu’il existe un lien significatif entre la vitesse d’exécution d’une palpation et le genre. La dépendance entre les deux variables vitesse d’exécution et le genre est très significative.

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• Croisement de la question 7 l’autoévaluation de l’étudiant sur sa qualité palpatoire et la question 8 vitesse d’exécution d’une palpation (annexe n° 10)

Il s’agit des réponses aux questions : Comment estimez-vous votre capacité à palpation au jour d'aujourd'hui ? (question n° 7) et Les recherches palpatoires vous ont-elles posé des difficultés en termes de rapidité d'exécution ? (question n° 8)

L’hypothèse de départ est vérifiée statistiquement :

Le risque p. calculé à l’aide du logiciel Excel montre un risque p. = 0.08 c’est-à-dire 8.8 % de risque de se tromper en affirmant qu’il existe un lien significatif entre la vitesse d’exécution d’une palpation et l’autoévaluation de ce que pensent les étudiants de leur palpation.

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• Croisement de la question 1 le genre et la question 10 temps passé à palper (annexe n° 10)

Il s’agit des réponses aux questions : vous êtes ? (question n°1) et selon vous, le temps qu'il vous faut pour trouver l'élément anatomique à palper vous semble généralement (question n° 10)

L’hypothèse de départ est vérifiée statistiquement :

Le risque p. calculé à l’aide du logiciel Excel montre un risque p. = 0.143, c’est-à-dire 14.3 % de risque de se tromper en affirmant qu’il existe un lien PEU voire PAS significatif entre le temps passé à palper un élément anatomique et le genre.

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• Croisement de la question n° 7 : l’autoévaluation de l’étudiant sur sa qualité palpatoire et la question n° 10 temps passé à palper et (annexe n° 10)

Il s’agit des réponses aux questions : Comment estimez-vous votre capacité à palpation au jour d'aujourd'hui ? (question n° 7) et Selon vous, le temps qu'il vous faut pour trouver l'élément anatomique à palper vous semble généralement (question n° 10) L’hypothèse de départ est vérifiée statistiquement :

Le risque p. calculé à l’aide du logiciel Excel montre un risque p. = 0.012, c’est-à-dire 1.2 % de risque de se tromper en affirmant qu’il existe un lien significatif entre le temps passé à palper un élément anatomique et la capacité des étudiants à autoévaluer leur palpation.

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2.10.3 Analyse du croisement de la variable QUALITE

Il s’agit de croiser statistiquement à l’aide de l’outil khi deux les variables indépendantes (questions 1, 4, 5, 7) à la variable dépendante : QUALITE (4 questions : 9, 11, 12, 13).

L’ensemble des résultats des hypothèses du khi deux est consultable en annexe n° 11 et pour plus de précisions nous pouvons consulter l’annexe n° 12. Ci-après nous présenterons les deux croisements ayant obtenu une analyse statistique significative :

• Croisement de la question 7 l’autoévaluation de l’étudiant sur sa qualité palpatoire et la question 9 qualité palpatoire au démarrage (annexe n° 12).

Il s’agit des réponses aux questions : Comment estimez-vous votre capacité à palpation au jour d'aujourd'hui ? (question n° 7) et Lorsque vous êtes avec un patient et que vous devez le palper. Comment démarrez-vous une palpation ? (question n° 9).

Le risque p. calculé par Excel est de 0.0006, un risque p. = 0.01 soit 1 % de risque de se tromper en affirmant qu’il existe un lien significatif entre la dépendance entre l’autoévaluation et la qualité palpatoire au démarrage est TRES significative.

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• Croisement de la question 4 la réalisation de la palpation en stage et la question 13 qualité palpatoire technique professionnelle (annexe n° 12)

Il s’agit des réponses aux questions : Lors de vos stages, avez-vous eu l'occasion de réaliser des recherches palpatoires ? (question n°4) et lorsque professionnellement vous devez palper le piriforme (sciatalgie) (question n° 13)

Le risque p. calculé par Excel : p. = 0.0076 = 0.01, soit 1 % de chance de se tromper si l’on dit qu’il y a un lien significatif entre la qualité technique de palpation et le fait de pratiquer des palpations en stage.

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2.10.4 Biais méthodologiques

Choix :
Nous avons fait le choix d’une méthode différentielle par questionnaire. Ce choix comporte des avantages mais aussi des inconvénients qu’il est nécessaire d’exposer. Nous allons retracer les étapes de notre fonctionnement et nous interroger sur les biais éventuels. Tout d’abord le choix de questions fermées favorisera une démarche confirmatoire de la problématique comme nous l’avons exposé en introduction de la présentation de ce questionnaire. Cet avantage n’est pas sans soulever un inconvénient de taille puisque les étudiants interrogés n’auront d’autres choix de réponses que ceux proposés. C’est pour cette raison et pour minimiser ce désavantage méthodologique que nous avons permis aux personnes interrogées de cocher la case « autres à préciser ».

Pré-test :

Lors du pré-test de ce questionnaire nous n’avions pas soulevé d’ambiguïté dans la formulation des questions. Les questions sont adaptées à un public de professionnels de la rééducation et surtout dans le champ de la masso-kinésithérapie. Le temps moyen de réponse des cinq personnes interrogées lors de ce pré-test était de 20 minutes.

Déroulement :
La décision du choix du déroulement du protocole de ce questionnaire nous a permis d’avoir un taux de retour-réponse de 100 %. En effet, nous avons fait le choix de soumettre le questionnaire à tous les élèves d’un seul et unique Institut de Formation en Masso-Kinésithérapie. Cette décision restrictive ne nous permet pas de faire une extrapolation des résultats à d’autres IFMK, donc ne permet pas une vision prospective multicentrique.

Personnes interrogées :
L’ensemble des élèves interrogés, soit un total de 90, font tous partie du 2ème cycle d’études de la formation initiale de cet IFMK. Ils représentent un groupe homogène d’étudiants avec une dispersion autour de la moyenne de 0.5. Tous auront effectué des stages professionnalisants, mais la moitié d’entre eux (43) a effectué un nombre de stages plus important.

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Présentation du questionnaire aux personnes interrogées :

Nous avons soumis le questionnaire avant un cours à tous les étudiants. Bien que nous ayons pris le soin d’expliquer sommairement le but de cette démarche, de rassurer sur l’anonymat et sur les éventuelles conséquences de leurs réponses nous avons, de par notre démarche, placé les étudiants interrogés dans une démarche d’engagement. Ainsi et inconsciemment ils ont été fortement influencés par le fait qu’ils devaient répondre à cette demande de leur professeur, représentant de leur institution, même si ce dernier n’est pas le référent de cet enseignement du toucher thérapeutique. De plus, les étudiants interrogés devaient porter un regard évaluatif, voire autoévaluatif sur leur pratique palpatoire apprise et soi-disant acquise, en tout cas validée institutionnellement lors du programme de premier cycle des études. Nous obligeons ainsi les personnes interrogées à porter un regard sur leur pratique. Une démarche d’autoévaluation n’est pas chose aisée.

La constitution méthodologique du questionnaire :

Le questionnaire (annexe n° 5) est construit de manière à organiser le recueil des informations et permettre une lecture en regard de variables choisies. Nous avons fait le choix de construire 15 questions différentes elles-mêmes subdivisées en deux. Les 7 premières questions représentent les variables indépendantes (VI), les 8 dernières questions représentent les variables dépendantes (VD). Lors du traitement par tri à plat, la question n° 3 «selon vous, futur kinésithérapeute : le toucher est … » 100 % des élèves interrogés ont répondu, important pour 5.6 % voire très important pour 94.4 %. Ce taux de réponse montre que cette question n’est pas pertinente. Il ne sera pas possible de croiser cette variable indépendante (VI) avec d’autres variables dépendantes (VD). Le test statistique du khi deux n’est pas réalisable avec cette variable qui traite de l’importance du toucher thérapeutique.

Nous avons fait le choix restrictif de centrer notre recherche différentielle sur deux grandes variables dépendantes (VD) autour du toucher thérapeutique que sont la vitesse d’une part, et la qualité d’autre part. Nous avons élaboré 4 questions spécifiques en regard de la vitesse et 4 questions spécifiques sur la qualité.

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2.10.5 Discussion sur l’interprétation des résultats de l’enquête

Lors de cette enquête préliminaire, deux hypothèses sont explorées. La première dite « hypothèse 1 » : l’apprentissage (VI) influence la vitesse d’exécution palpatoire (VD) d’une part et, la deuxième dite « hypothèse 2 » : l’apprentissage du toucher thérapeutique (VI) influence la qualité palpatoire (VD) d’autre part. Notre postulat de base est de supposer que les étudiants du 1er cycle de masso-kinésithérapie présentent des difficultés à appréhender le toucher palpatoire lors de leur 1er cycle de formation. Nous avons interrogé à l’aide de ce questionnaire leurs « ainés » du deuxième cycle qui ont validé cette capacité lors de leur cursus du 1er cycle. Nous avons fait le choix de regarder le toucher thérapeutique sous l’angle de deux variables dépendantes (VD) la vitesse et de la qualité, car cette approche traduit une réalité de terrain. Le masseur-kinésithérapeute exerce son art du toucher thérapeutique sur des patients, des personnes en souffrance (au sens premier du terme). A ce titre, une vitesse palpatoire appropriée rassure le patient et serait en même temps un élément permettant de montrer l’appropriation de cette capacité par le professionnel. Un geste haptique de qualité permet l’élaboration d’un diagnostic masso-kinésithérapique, lui-même précurseur de la mise en place d’un traitement adapté.

Poursuivons cette discussion avec les questions en relation directe avec la variable dépendante (VD) « vitesse » (question 8.10.14.15), puis avec la variable dépendante (VD) « qualité » (question 9.11.12.13). En ce qui concerne la qualité palpatoire, toutes les questions ont été rédigées en regard de l’attente professionnelle et en conformité avec les travaux de recherche de Susan J. Lederman (Lederman,1987, pp. 342-238).

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A ce titre, nous avons une seule réponse attendue par question et les trois autres réponses, à cette même question ne sont pas attendues. C’est dans ce contexte que nous allons discuter les réponses aux questions.

Commençons par les réponses inhérentes à la variable vitesse, elles montrent une stratégie thérapeutique en faveur d’un temps d’exécution long à vitesse lente. Ce qui montre que l’ensemble des étudiants de cet échantillonnage privilégient le temps d’exécution afin d’être sûrs de ce qu’ils palpent sur les patients. Ce qui semble être une bonne stratégie professionnelle. Cependant, nous pourrions nous interroger sur le « comment » les patients traduisent cette augmentation du temps de palpation. Ils peuvent interpréter de deux façons différentes : soit par un manque de confiance, soit au contraire comme une prise en charge plus appliquée et donc de qualité. Pour l’étude, nous considérons la vitesse d’exécution et de réalisation comme un critère d’appropriation de ce geste technique, eu égard aux résultats de cet échantillonnage nous montrons des résultats indiquant une palpation en cours d’appropriation par rapport à l’attendu professionnel. Nous faisons le constat que les étudiants du 2ème cycle n’ont pas encore acquis un geste professionnel en termes de vitesse de réalisation.

Quatre hypothèses sont statistiquement significatives, deux d’entres elles concernent le genre et montrent que :

En même temps,

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Dans les conditions de l’expérience ces deux hypothèses sont vérifiées statistiquement. Cependant, elles méritent d’être approfondies. En effet, les réponses aux questions font appel à l’autoévaluation des personnes interrogées. Ces réponses mettent en évidence un autre questionnement. Les garçons n’ont-ils pas une autosatisfaction de leur vitesse palpatoire supérieure aux filles ? Ce qui leur permettrait d’autoévaluer leur vitesse de palpation comme satisfaisante contrairement aux filles, sans que ce soit réellement le cas. Dans ce contexte, ces résultats sont à relativiser. Ils demanderaient à être explorés.

Les deux autres hypothèses significatives permettent d’affirmer que :

et en même temps,

Ces deux dernières hypothèses doivent permettre aux formateurs d’utiliser l’autoévaluation comme une des stratégies d’apprentissage. Elles nous permettent de confirmer que l’utilisation d’une méthode pédagogique constructiviste voire socioconstructiviste (par résolution de problèmes) peut s’appuyer sur la capacité des apprenants à autoévaluer la conformité de leur prestation palpatoire à des normes professionnelles. Ce qui nous conforte dans notre choix d’utiliser une méthode pédagogique au sens où Olivier Reboul (Reboul, 2010 ) l’entend. La capacité de l’apprenant à s’évaluer est un indicateur que pourra utiliser le formateur pour construire son projet d’apprentissage.

En ce qui concerne la variable dépendante (VD) « qualité ». Les étudiants interrogés possèdent une stratégie de démarrage palpatoire en conformité avec les travaux de Susan J. Lederman (Lederman,1987, pp. 238-342). En effet, ils démarrent leur palpation comme le préconisent les travaux de Lederman, « par un enveloppement global et un suivi tactile des contours » pour 71 % d’entre eux (soit 63 étudiants sur 90) (annexe n° 8 question n° 9).

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La qualité de démarrage palpatoire et la palpation d’un élément précis et superficiel semble acquise pour les étudiants du 2ème cycle pour 68 % d’entre eux (soit 61 étudiants sur 90) (annexe n° 8 question n° 12). En revanche, 1a palpation d’un élément anatomique précis et profond semble plus difficile pour ce groupe de personnes interrogées puisque 40 % (soit 36 sur 90) (annexe n° 8 question n° 11).

En ce qui concerne le croisement de la variable dépendante (VD) « qualité » et les variables indépendantes (VI), deux hypothèses sont significatives mais pas validées, elles concernent :

Bien que les travaux de Lederman (1987) montrent l’inverse. Ce qui veut dire que, contrairement à l’autoévaluation de la vitesse d’exécution d’une palpation les étudiants interrogés n’ont pas conscience qu’il faille démarrer une palpation par un enveloppement et un suivi des contours gage d’une bonne qualité palpatoire.

De la même façon,

Ce qui veut dire qu’il n’a pas été établi de lien statistiquement significatif entre le fait de réaliser des palpations en stage et la capacité à faire l’acquisition d’un élément anatomique précis et profond (muscle piriforme par exemple). En d’autres termes, il est nécessaire que cette compétence professionnelle soit développée en institut lors des séquences de formation et ce, dès le 1er cycle des études.

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2.10.6 Conclusion de l’enquête préliminaire par questionnaire

Les résultats en ce qui concerne la variable VITESSE permettront au formateur en charge de l’apprentissage du toucher thérapeutique :

• D’orienter l’apprentissage palpatoire en ciblant son action afin que les femmes soient plus sollicitées en termes de vitesse d’exécution d’une palpation
• D’utiliser la capacité des étudiants à autoévaluer leur vitesse d’exécution comme bon indicateur voire même autoindicateur pour l’étudiant lui même
• De solliciter plus les femmes car il aura à l’esprit que les hommes ont une capacité palpatoire plus adaptée en termes de vitesse d’exécution

Ces données pourront être intégrées dans un modèle pédagogique par la méthode de résolution de problème en ciblant son action sur l’autoévaluation de la vitesse d’exécution d’une palpation d’une part avec une attention particulière dans l’accompagnement pour les femmes d’autre part. Les résultats en ce qui concerne la variable QUALITE, eu égard aux travaux de Susan J. Lederman (Lederman,1987, pp. 238-342), permettront au formateur en charge de l’apprentissage du toucher thérapeutique :

• De ne pas utiliser la capacité des étudiants à autoévaluer leur qualité palpatoire de début de palpation, car ceux qui évaluent leur palpation comme bonne n’utilisent pas les recommandations des travaux de Susan J. Lederman
• D’envisager les palpations spécifiques (piriforme), car leur réalisation lors du stage ne suffit pas à faire l’acquisition de cette capacité

Cette enquête préliminaire par questionnaire, permet de mesurer tout l’intérêt de notre problématisation « comment améliorer l’apprentissage du toucher thérapeutique pour les étudiants du 1er cycle de masso-kinésithérapie ? ». Au vu des résultats statistiques, nous pouvons nous interroger quant à l’utilisation des six principales procédures exploratoires des travaux de Lederman et Klatzky (Lederman,1987, pp. 342-368), à l’aide d’une approche pédagogique utilisant le modèle de la méthode décrit par Olivier Reboul (Reboul, 2010 , p. 54), permettrait d’améliorer la qualité de la palpation tout en augmentant la vitesse de la réalisation pratique.

Au total, ce travail nous a permis de formaliser et d’élaborer une double hypothèse. L’apprentissage méthodique de l’utilisation des six procédures exploratoires tactiles (VI) influence la vitesse d’exécution palpatoire (VD) d’une part et, influence la qualité palpatoire (VD) d’autre part.

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3 Problématique théorique et éclairage préalable

3.1 Considérations liminaires2 sur les potentialités cognitives des sensations tactiles et des perceptions haptiques

Perception, sensation et toucher… ou toucher, sensation et perception… ou peut-être sensation, toucher et perception ? Ces mots peuvent-ils être rangés dans une suite ordonnée et logique ? Ils ne peuvent pas être introduits sous une forme énumérative, qui présente l’inconvénient de les placer sur un même plan. Le toucher est un sens, qui procure des sensations. Ces sensations, rapportées à l’objet qui les procure par le sujet qui les éprouve permettent l’organisation d’une perception.

La question est de savoir si les sensations tactiles et la perception haptique qui les incorpore peuvent entrer dans un processus d’apprentissage et, si oui, comment ?

Etymologiquement, « percevoir », du latin percipere, signifie prendre « par » au sens de « à travers ». Il connote une idée de médiation : en percevant quelque chose, on le saisit en passant par … ce que l’on peut supposer être les sens, en l’occurrence la peau dans le toucher. La sensation, du latin sensatio, c’est le « fait de comprendre », issue du verbe sentir « éprouver une sensation ou un sentiment ». C’est au milieu du XIIème siècle que le toucher apparaît comme l’un de nos cinq sens (Samson de Nanteuil, Proverbes de Salomon, éd. C. C. Isoz, 6769 : le tochier).

Lorsque l’on identifie un objet sans y associer de circonstance antérieurement acquise, la perception est l’équivalent d’une sensation. A l’inverse, lorsque le toucheur organise des sensations en un tout signifiant, la perception est alors plus qu’une sensation. (Perignon consulté le mardi 16 novembre 2010). Ce positionnement permettra d’insister sur le vécu sensitif de l’individu dans l’apprentissage du toucher thérapeutique.

Dans l’antiquité, Platon (427 à 347 avant JC) considérait la perception comme une illusion par rapport à la vérité, voire même comme étant un obstacle à la connaissance, dans la mesure où elle conduit à prendre les apparences qu’elle appréhende pour la réalité. Cette vision souligne le caractère subjectif de la sensation, dans laquelle le sujet sentant s’éprouve lui-même tout autant sinon plus qu’il n’appréhende le monde.

2 Qui sert de préface à un livre à un prologue. (Par extension) initial, préalable, prélude.

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Ce caractère subjectif propre à chaque apprenant devra être pris en considération dans l’acte d’apprendre le toucher thérapeutique. A l’inverse, et bien après, le philosophe français Etienne Bonnot de Condillac dans son Traité des sensations (1754 ) (Bertrand, consulté le 5 mai 2011), considérait la perception comme la source de tout savoir sur le monde. L’exemple de la perception « d’un dé cubique » décrit par Emile Auguste Chartier (Alain) dans les années 1950 montre que lorsque je palpe un dé cubique de jeu, je touche successivement des arêtes, des pointes, des plans durs et lisses et, réunissant toutes ces apparences en un seul objet, je juge que cet objet est cubique (Alain, 1960 , p. 1076). Cette méthodologie de mise en place implique que l’on réponde à la question suivante : à quelles conditions, étant ce qu’elles sont, les sensations sont-elles à même d’être instructives ? Leur usage, dans la palpation, peut-il faire l’objet d’un apprentissage performatif par l’utilisation d’une méthode prédéterminée ? Cette approche d’Alain en 1960 est en corrélation avec les travaux de recherche publiés et validés des six procédures exploratoires de Lederman et Klatzy (Lederman,1987, pp. 238-342) bases de la méthode d’apprentissage du toucher thérapeutique reprise et développée ci-avant (chapitre 2.7). De la même manière, lorsque l’on touche une structure anatomique, la sensation est le résultat d’une stimulation de récepteurs spécialisés, transmettant l’information aux aires sensitives corticales (fonction physique). Cette explication neuro-physio-anatomiste décrite par de nombreux auteurs comme Jacques Paillard (Paillard, 1994 ) ou plus récemment Gérard Outrequin (2007), est systématiquement associée à une interprétation de la sensation comme agréable ou douloureuse (fonction psychique). Ces deux fonctions sont indissociables et devront être envisagées lors de l’apprentissage d’un toucher thérapeutique. Cette dernière fonction psychique semble associer perception et jugement immédiat. Alors, y a-t-il perception sans "jugement" ? Nous pourrions envisager une ébauche de réponse suivant deux visions différentes et complémentaires.
La première rassemblerait Platon, Descartes, Alain et Malebranche. Ce dernier montre que l'âme estime la grandeur et la distance des objets par des jugements naturels conformes à la loi de l'optique selon laquelle l’image diminue avec l'éloignement. Notre perception des figures et des mouvements combine de tels jugements (Malebranche, 1970, p. 234), ce qui donne une importance non négligeable à la vue comme préalable à toute palpation.

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Contrairement, une deuxième vision est développée par les psychologues dits « de la forme » (théorie de la forme « Gestalt-théorie » Gestaltisme). Wolfgang Köhler (1887-1967), dernier père fondateur de cette théorie, utilise le verbe allemand gestalten (mettre en forme, donner une structure signifiante). Le résultat, la « Gestalt », est donc une forme structurée, complète et prenant sens pour nous.
Nous constatons ainsi que le tout est différent de la somme de ses parties. C’est l’un des principes phares de la théorie de la gestalt. Il n’y a pas de distinction entre sensation et perception. Nous percevons les objets de manière unifiée ; les « totalités » donnent du sens aux parties (Palmer, 1999, pp. 53-91). La forme des objets sentis est sentie ou perçue d'emblée : "la perception n'est pas un ensemble de sensations, mais toute perception est d'emblée perception d'un ensemble" (Perignon consulté le mardi 16 novembre 2010). On retrouve ce point de vue dans la mise en place palpatoire par englobement. C’est d’ailleurs cet enveloppement global qui est le premier élément réalisé lors du toucher thérapeutique (Lederman,1987, pp. 238-342).

Pour la théorie intellectualiste, telle celle de Malebranche, les sensations sont la matière de la perception et ce sont le jugement et la mémoire qui leur donnent une forme. Merleau-Ponty va plus loin en disant que dans l’intellectualisme, le jugement est souvent introduit comme « ce qui manque à la sensation pour rendre possible une perception. La sensation n’est plus supposée comme élément réel de la conscience. » (Merleau-Ponty, 1974, p. 56).

3.2 Apport des neurosciences (adaptation environnementale) et triangle haptique

Les auteurs issus des neurosciences permettent d'affirmer que le formateur modifierait le comportement moteur grâce à la capacité de chaque individu à changer et à s’adapter en fonction de l’environnement. Cette plasticité neurologique décrite par Jacques Paillard (Paillard, 1994 ) permettrait une modification « partielle » des structures corticales notamment des représentations somesthésiques afin d’enrichir notre représentation des situations perçues et ainsi enrichir, à moindre coût, la précision motrice d’un acte final (Lamy, 2006, p. 15). Prenons en exemple l’expérience d’un individu qui saisit une boîte lui paraissant très lourde alors qu’elle est remplie de plumes.

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Dès lors que vous avez évalué visuellement la masse de l’objet, vous êtes en mesure d’anticiper votre adaptation motrice afin de mettre en jeu la force musculaire uniquement nécessaire. Lorsque vous décidez de saisir cette boîte, l’aspect visuel s’impose à vous et engendre une réaction pré-motrice anticipée afin de saisir l’objet. A ce moment, deux possibilités peuvent être rencontrées. Soit la pré-évaluation motrice correspond à la réalisation pratique et dans ce cas, vous saisissez l’objet ; vous avez utilisé une motricité adaptée à vos attentes pronostics !!! Soit, comme c’est le cas fréquemment chez l’apprenant, la préévaluation motrice est incorrecte et vous êtes obligé de passer par un réajustement moteur ; vous rétablissez la motricité nécessaire par des informations sensitives (soulèvement, pression, toucher discriminatif). Cette description d’anticipation motrice permet de mettre en évidence une réaction pré motrice anticipée par un réajustement moteur. L’apprenti « palpeur » utilise systématiquement cette récursivité (Morin, 2005 , p. 100) sensitivo motrice. Ce décalage entre la reconnaissance tactile d’un élément que l’apprenti « palpeur » se représente théoriquement (anatomiquement) et la réalité dans des conditions pratiques, peut être réduit par une amélioration en termes de vitesse et qualité du transfert de capacités haptiques en conditions pratiques. La réduction de ce temps d’adaptation doit être corrélée à l’optimisation de la qualité du toucher thérapeutique. L’adaptation du modèle du triangle de Fabre doit pouvoir permettre de mettre en place les conditions de cet apprentissage du toucher thérapeutique (Fabre, 2006 , pp. 25-26) (annexe n° 13). Le former « pour » est centré sur l’apprenant. Former « pour » représente une situation professionnelle, dans une logique socio économique qui doit préparer l’apprenant « palpeur » à devenir compétitif en qualité de masseur-kinésithérapeute. Il s’agit pour lui de faire l’acquisition du savoir toucher. Le former « par » est centré sur le formateur qui, à l’aide d’une procédure en six temps (Lederman, 1993, pp. 342-368) organise la construction d’un savoir palper. Le formateur devra s’attacher à organiser une désaliénation de l’apprenti « palpeur » (Fabre, 2006, p. 27). C’est un travail sur la normativité de l’apprenti « palpeur » plutôt que sur sa « mise » en conformité par rapport à des normes préétablies ou préexistantes. La sensation provoquée par le toucher est propre à chaque apprenant. Elle s’établit à l’aide de perception issue de l’intérieur de son propre référentiel. Le former «à» est centré sur l’apprenant. Le former « à » représente la logique didactique centrée sur le développement personnel de celui qui apprend le toucher thérapeutique.

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L’apport théorique de ce modèle du triangle de formation décrit par Fabre (2006 pp. 25-26) me permet d’élaborer et de proposer un triangle haptique du savoir toucher (annexe n° 13). Le triangle : élève-maître-savoir, permettrait d’aider l’apprenti « palpeur » à passer de « toucheur » à « palpeur acteur » (Ardoino, 1993, cs le 21/02/2011). La méthode d’apprentissage utilisée par le formateur devra mettre en place les conditions d’une construction par le transfert des six procédures de Lederman. L’objectif est d’optimiser les critères de qualité palpatoire tout en améliorant la vitesse d’exécution. L’utilisation de ce triangle haptique est d’autant plus efficace que l’apprenant porte un intérêt à l’exercice proposé. C’est ce qui nous amène à faire un point sur la théorie motivationnelle.

3.3 Apport des théories motivationnelles et sens

Un des éléments central en formation est « la motivation ». C’est un mot galvaudé, très utilisé dans la sphère éducative et plus particulièrement rééducative. Il n’est pas rare d’entendre des professionnels échanger et formuler des phrases comme : «tu peux prendre en charge ce patient hypermotivé ?», ou au contraire «il va falloir que tu motives Monsieur X car autrement tu n’en tireras rien !!!». Or, notamment pour Donnadieu (Donnadieu, 1998, p. 85) « la motivation n’est pas un préalable, un prérequis, une condition nécessaire, une cause de l’apprentissage ». A partir de ce constat comment pouvons-nous appréhender ce concept, ce paradigme de la motivation afin d’optimiser l’habilitation ou la réhabilitation gestuelle ? Peut-être s’agit-il de travailler la posture du formateur ? Edgar Morin (Morin, 2005, p. 100) et dans le tome 4 de son oeuvre « la méthode » parle de « récursivité ». Il explique que c’est en apprenant qu’on se « motive » et c’est parce qu’on se motive qu’on apprend. Il s’agit d’un des trois principes directeurs (avec la dialogie ordre-désordre dans un rapport dialogique où l’on ne peut pas penser l’un sans l’autre) de la pensée complexe. L’optimisation et donc l’utilisation de cette récursivité par le formateur devrait permettre à l’apprenant d’aborder les séquences d’apprentissage avec plaisir. Cette mise en place du désir d’apprendre, de réapprendre des gestes fonctionnels, permettrait de donner du sens à l’action menée avec les apprenants. Le cours de palpation n’est plus un moment de la journée vécu hors contexte social, mais plutôt un espace où l’on apprend à apprendre, à avoir du plaisir à faire les chose (annexe n° 14).

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Pour arriver à cette notion théorique de motivation, l’autoinformation, l’acte comportemental final (finalité) et la formulation des hypothèses de travail sont des portes d’entrée que le formateur peut actionner afin de susciter, chez les apprenants, ce désir-plaisir de faire. Ainsi, la récursivité (Morin, 2005, p. 100) pourra s’exprimer et se mettre en place (annexe n° 14). L’approche des neurosciences nous a permis de dire qu’un comportement moteur est la résultante d’un acte autoinformatif. Le geste fonctionnel se réalise par l’utilisation d’un système sensitif au service d’une motricité adaptée pour un rendement du rapport coût/efficacité optimum. Ce qui veut dire que le système nerveux central (SNC) et plus particulièrement le cortex, utilise l’information sensitive dont il a besoin pour réaliser un mouvement moteur bien précis. Il s’agit d’un système récursif physiologique tel que le décrit Edgar Morin (2005, p. 100). Cette récursivité entre les afférences sensitives et motrices permet de produire un geste fonctionnel. Ce processus autoproducteur, ou ce qui sert à la cause sert en même temps la production. Ce qui génère est généré en simultanéité, ce qui nous permet d’affirmer que sans sensibilité, la motricité n’est rien, et réciproquement sans motricité la sensibilité n’a plus de raison d’être. Ainsi sans la vue (organe sensitif), lorsque l’on veut se servir d’un objet connu (une fourchette), la reconnaissance sensitive nous permettra d’adapter une motricité fonctionnelle afin d’utiliser cet outil (la fourchette) à l’aide d’une motricité automatiquement adaptée puisqu’on connaît et reconnaît cet objet. La conséquence directe de cette théorie d’autoinformation impose à l’apprenant de raisonner haptiquement et inconsciemment afin d’informer son système nerveux central (SNC) du mouvement à réaliser. Cette autoinformation n’est ni plus ni moins qu’une application de récursivité dans laquelle la motricité est améliorée par la ou les sensibilité(s) qui vont, elles-mêmes, donner des informations adaptées en fonction du degré d’élaboration motrice du mouvement. Le SNC est dans ce cas un récepteur d’information, il est mis à disposition du mouvement final lorsqu’il reçoit les informations sensitives. Dans le même instant, c’est un puissant émetteur d’information permettant ainsi une réponse motrice volontaire et adaptée. Cette émission d’information motrice est représentée par l’acte comportemental final réalisé avec sens.

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3.4 Organisation de la mémorisation sensitive : de la reconnaissance à la connaissance

C’est le moment où l’apprenant confronte plusieurs objets qu’il connaît et reconnaît. Ainsi, l’apprenant décrira la forme de l’objet, ce qui entraîne une sollicitation de sa mémoire à long terme. Cette sollicitation sera de type haptique d’après des sensations qu’il aura déjà vécues pendant la phase de reconnaissance (Ruano-Borbalan, 2008, pp. 95-101). Par quel(s) moyen(s) pédagogiques peut-on envisager de passer de la reconnaissance à la connaissance ? Lors d’un entretien avec André Giordan, le directeur du magazine « Sciences Humaines Ruano-Borbalan (Ruano-Borbalan, 2008, p. 95) traduit et expose des modèles de l’apprentissage. Tout d’abord la pédagogie « magistrale » ou « frontale ». Le maître doit exposer clairement avec conviction et utiliser la répétition. Cette pédagogie issue du philosophe Anglais John Locke qui dans son livre « Essai » sur l’entendement humain de 1693 , identifie le cerveau comme une tabula rasa (Haumesser, 2004). Ce modèle aurait un impact sur la connaissance et pourrait être source de mémorisation uniquement aux conditions que « le message entendu soit attendu ». Ruano-Borbalan reprend les propos d’André Giordan et précise que le maître et l’élève devraient avoir ensemble le même vocabulaire, le même cadre de référence, les mêmes questionnements, une façon identique de raisonner, le même projet et surtout devraient donner le même sens aux choses. Ce sont donc des situations rares, quasi impossibles. Cependant, cette approche est plébiscitée dans les apprentissages élémentaires et dans l’acquisition de l’automatisation (Giordan, 1999, p. 97). C’est une pédagogie passive de présupposés, de croyances dans laquelle les intentions des élèves ne sont peu, voire pas prises en considération. Seule, cette approche n’est pas transposable à un apprentissage du toucher thérapeutique, les conditions sont trop restrictives et ne correspondent pas à l’individualisation de la représentation perceptive de l’apprenant palpeur. Contrairement, l’approche constructiviste est une méthode dite active où la construction du savoir se fait, principalement, par l’action et l’expression. Cette approche pédagogique part des besoins et de l’intérêt spontanés des individus. Nous devons son origine à Emmanuel Kant (fin du 18ème siècle) dans son livre « Critique de la raison pure » de 1781 (Renault, 2006). Il soutient que le savoir dépend des sens.

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Un rôle très important est accordé à l’apprenant dans le développement cognitif qui est le fruit d’actions entre l’individu et son environnement. Ce courant constructiviste permet de pointer «qu’apprendre procède d’abord de l’activité du sujet» (Giordan, 1999, p. 98). En d’autres termes, si un sujet veut assimiler un savoir, il doit être capable d’accommoder en permanence son mode de pensée aux exigences de la situation. Apprendre, c’est développer de nouveaux schèmes d’action dans un processus dynamique de recherche d’équilibre entre le sujet et son environnement. « Les actions, en effet, ne se succèdent pas au hasard, mais se répètent et s'appliquent de façon semblable aux situations comparables. Plus précisément, elles se reproduisent telles quelles si, aux mêmes intérêts, correspondent des situations analogues, mais se différencient ou se combinent de façon nouvelle si les besoins ou les situations changent. Nous appellerons schèmes d'actions ce qui, dans une action, est ainsi transposable, généralisable ou différenciable d'une situation à la suivante, autrement dit ce qu'il y a de commun aux diverses répétitions ou applications de la même action. » (Piaget, 1973, pp.. 23- 24). Les schèmes ne sont pas statiques, mais toujours en mouvement. La dynamique de l’apprentissage suit un déroulement spiralaire avec ruptures d’équilibre : d’une situation d’équilibre, l’apprenant qui rencontre une nouvelle situation entre dans une phase d’assimilation. Puis l’accommodation aura comme effet de modifier les anciens schèmes ou de créer un schème nouveau. L’apprenant accède alors à une nouvelle situation d’équilibre. Sur le site de Jacques Nimier (Nimier, consulté le 21 mars 20011 ) on trouve une conférence de Gérard Vergnaud qui, vingt ans après les travaux de Piaget, considère également « l’action comme une totalité », l’activité adaptative d’un être dans son environnement. C’est par l’action que commence la pensée : par l’action, la prise d’information sur l’environnement, le contrôle des effets de l’action et la révision éventuelle de l’organisation de la conduite ». Le schème, qui permet de spécifier un but et des règles d’action, est redéfini par Vergnaud comme « l’organisation invariante de la conduite pour une classe de situations donnée. » (Nimier) (Vergnaud, 1990, p. 136). C’est dans les schèmes qu’il faut rechercher les connaissances-en-acte du sujet, c’est-à-dire les éléments cognitifs qui permettent à l’action du sujet d’être opératoire. Afin d’agir efficacement, l’apprenant construit une représentation « opératoire » des situations auxquelles il est confronté. C’est ce que Vergnaud nomme «conceptualisation» (Vergnaud, 1996, p. 275).

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Ce processus permet à l’élève d’identifier les caractéristiques opératoires des tâches, des problèmes et des situations d’apprentissages proposés par l’enseignant.

Ainsi selon l’approche constructiviste, l’obstacle réorganise les connaissances, le mode opératoire évolue. Une décentration progressive et l’acquisition d’outils opératoires permettent à l’apprenant d’envisager un autre point de vue que le sien. Cependant, comme le souligne André Giordan (1999, p. 98) cette approche ne permet pas de description sur les mécanismes de l’apprendre. Tout ne dépend pas d’une seule structure cognitive générale, d’ailleurs, « plus les situations sont éloignées des savoirs maîtrisés, plus les individus utilisent des stratégies de raisonnement primitives ».

L’élève fait intervenir à la fois un type de questionnement, un cadre de référence ou des façons de produire du sens. Pour André Giordan, l’appropriation des connaissances ne se réalise pas par abstraction « réfléchissante » (Ducret, fondation Piaget, consulté le 27 novembre 2010) comme le pensait Piaget. C’est une vue idéaliste et optimiste. Cette notion d’abstraction réfléchissante consiste à construire de nouvelles connaissances en prenant appui sur des coordinations logico-mathématiques d’action ou d’opération déjà acquises. Pour Piaget chaque schème nouvellement acquis bouleverse toute la structure mentale de l’individu et en réorganise le processus de construction jusqu’au prochain déséquilibre fourni par une nouvelle situation problématique. André Giordan se positionne différemment et prône une véritable déconstruction-reconstruction. Ces trois courants ne satisfont pas André Giordan pour qui, contrairement à ce que pensait Gaston Bachelard, l’apprenant ne se laisse pas facilement déposséder de ses opinions, de ses croyances. Ce qui oblige la déconstructionconstruction à n’être appréhendée que comme un processus interactif. Pour André Giordan (1999, p. 43), « Le nouveau savoir ne s’installe véritablement que quand il a fait ses preuves. De plus, le savoir antécédent doit apparaître périmé». Ce qui veut dire que l’ancien savoir n’aura été qu’un outil interprétatif à la disposition de l’apprenant afin qu’il comprenne son environnement et surtout qu’il puisse donner du sens à cet environnement.

Au total la reconnaissance, la connaissance et la mémorisation sont dans une mouvance perpétuelle où rien n’est figé. Il s’agit d’imager une roue qui tourne plus ou moins vite en fonction du degré d’appropriation d’une nouvelle construction qui ne demandera qu’à être revue et corrigée afin de créer un autre sens à la situation (annexe n° 15). Ce sont les difficultés que l’on retrouve lors de l’apprentissage du toucher thérapeutique.

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A travers le positionnement pédagogique, une aide méthodologique judicieusement dosée et individualisée peut permettre à l’apprenant palpeur de donner du sens à la perception de son toucher. L’aider à s’approprier une nouvelle traduction de la connaissance palpatoire devient en enjeu professionnel. La vitesse de réalisation et la qualité de la palpation deviennent des indicateurs pertinents d’une appropriation du toucher thérapeutique éphémère.

Parallèlement, cette situation nouvelle sera soumise aux interactions de la sphère affectivoémotionnelle. Pour Lev. S. Vytgosky, Henri Wallon et J. Bruner : « l’enfant apprend à agir sur son environnement et à utiliser les systèmes de signification grâce aux interactions avec autrui et à la médiation sociale ». Lev. S. Vytgosky va plus loin et précise que : les capacités apparaissent d’abord en situation interindividuelle avant d’être intériorisées. Cette prise en considération de la sphère affectivo-émotionnelle permet de dire que l’individu doit inventer du sens à partir de l’environnement qu’il rencontre, en tenant compte de son histoire propre (Giordan, 1999 p. 99). Donc, l’individu en fonction de son projet actuel, de ses expériences, interprète les réseaux d’informations externes : l’apprenant est seul véritable auteur de sa formation. (Giordan, 1999, p. 100) : « le savoir progresse quand les interactions subjectives fécondes entre ses activités mentales et son environnement se mettent en place. Ce savoir stimule et en même temps donne une signification au processus ». Pour apprendre l’individu doit inventer le sens de ses apprentissages. Appréhender un nouveau savoir, c’est l’intégrer dans une structure de pensée déjà en « place » et le (ré) organiser (processus d’organiser à nouveau). Ce positionnement permettrait d’élaborer une formule : données anciennes organisées plus données nouvelles réorganisées donnent les données métamorphosées. Cependant, il ne peut y avoir nouveau savoir que si et seulement si l’apprenant saisit ce qu’il peut en faire. Cette élaboration coûteuse doit lui apporter un plus dont il prend conscience (métacognition). Nous pourrions donc élaborer une deuxième formule : affectif, cognition et sens sont intimement liés. Si l’apprenant est le seul auteur de la construction de son savoir, il a cependant peu de chance de découvrir seul, l’ensemble des éléments pouvant modifier ses questionnements, ses concepts ou son rapport au savoir. Le formateur peut filtrer les multiples informations en amplifiant ou en réduisant l’apport des stimulations extérieures. Il peut faciliter la comparaison, les mises en relation (temporelle, spatiale, causale...). Il peut fournir des aides à penser (schémas, métaphores, modèles) et il peut inciter à l’organisation du sens par une approche métacognitive.

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C’est dans cet esprit que nous avons décidé d’utiliser les travaux de Susan J. Lederman (Lederman,1987, pp. 238-342) afin de faire émerger une méthode d’apprentissage permettant ces apports.

Plus tôt et parallèlement, David Ausubel (Ausubel, 1963) met l'accent sur l'influence des connaissances antérieures. Selon lui, « la création de liens entre les connaissances est fondamentale dans le processus de construction de connaissances puisqu’une information ne peut devenir une connaissance tant qu’elle n’est pas reliée de façon signifiante aux connaissances antérieures d’un individu ». L’apprentissage signifiant d’après Ausubel se sert et transforme des connaissances antérieures.
La sollicitation haptique permet donc un apprentissage signifiant (meaningful learning) au sens où Ausubel l’entend c'est-à-dire qui produit une série de changements au sein de notre structure cognitive, en modifiant les concepts existants et en formant de nouveaux liens entre les concepts. C'est pourquoi l’apprentissage signifiant (Ausubel, 1963) est durable et puissant, tandis que l'apprentissage par coeur est fragile, peu transférable à une situation nouvelle ou à une résolution de problèmes (annexe n° 16).

Bien sûr, seul l’apprenant peut choisir de s’éloigner de l’apprentissage du par coeur (qui souvent le rassure) au profit d’un apprentissage signifiant.

Le formateur a un rôle à jouer par le choix de stratégies d’enseignement et d’évaluation qui encouragent l’apprenant à construire sa représentation de façon autonome, à relier ses idées à des idées nouvelles, à faire sens. L’apprentissage signifiant est également en cohérence avec la complexité de notre mémoire. La mémoire est « l’unité centrale » du traitement de l’information, indispensable à l’apprentissage, une fonction de notre cerveau qui permet d’enregistrer, stocker et réinvestir des informations. Un système complexe qui reçoit de l’information, la code, la traite, la stocke à des endroits particuliers et la restitue à la demande par des processus de récupération. La mémoire ? Parlons plutôt de nos mémoires. En effet, la mémoire est multiple et chaque système sollicite une région différente de notre cerveau. L’information est dirigée vers la mémoire immédiate (Giordan, 1999 p. 145), traitée par la mémoire de travail afin d’être encodée pour être stockée dans la mémoire à long terme d’où elle pourra être récupérée.

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3.5 L’intelligence, questionnement et résolution de problème

Pour Jean-Yves Fournier (Fournier, 2001, p. 157) « tout apprentissage part d’un questionnement concret ». Le toucher, le sens haptique, peuvent-ils, en collaboration avec les quatre autres sens (la vision, l’ouïe, l’odorat et le gout) aider l’apprenant à être intelligent ? Jean-Yves Fournier (Fournier, 2001 p. 159) s’appuie sur le psychologue Edouard Claparède, (Claparède , 1968). Ce dernier donne une définition de l’intelligence qui fait toujours l’unanimité. Pour lui, « l’intelligence est la faculté de résoudre les problèmes ». Toucher et sens haptique peuvent-ils être au service de la résolution des problèmes ?

Suivons ce précepte et posons-nous des questions. Comment les choses se passent-elles pour agir ou réagir intelligemment ? Pour Jean-Yves Fournier « pour agir intelligemment il faut déjà se poser une question » (Fournier, 2001, p. 160). Dans un premier temps, ce questionnement préalable permet de s’engager dans une action. L’apprenant doit connaître le but, la raison, l’utilité…. Donc le sens de ce qu’il fait. C’est aussi le point de vue d’André Giordan qui, avec son modèle d’apprentissage « Allostérique » fondé sur la « métamorphose des conceptions » permet d’appuyer ces propos. Ainsi, un apprenant qui poursuit un ou des objectifs sera amené à formuler des problèmes. Ce positionnement lui permet d’être motivé par la formulation de ses besoins et/ou de ses désirs.

Le deuxième temps, qui est la conséquence du premier, repose sur la stimulation de la faculté d’intelligence. Elle doit faire appel à des connaissances. A partir de ce moment, comme nous l’explique Jean-Yves Fournier, deux stratégies peuvent être envisagées. Lorsque la connaissance est déjà acquise, la stratégie de l’apprenant sera « d’aller chercher » la bonne règle à appliquer. A contrario, si la connaissance n’existe pas ou plus, la stratégie sera de construire ou de reconstruire la connaissance de toute pièce. Or, comme nous l’évoquions précédemment, l’apprenant ne se laisse pas facilement déposséder de ses opinions, de ses croyances. André Giordan (Giordan, 1998, p. 43) précise que les mécanismes de construction – déconstruction ne peuvent être appréhendés que comme un processus interactif. « Le nouveau savoir ne s’installe que lorsque « l’ancien apparaît périmé ». Cette conception nous permet de dire qu’un savoir « ancien » n’aura été qu’un outil interprétatif à la disposition de l’apprenant afin qu’il comprenne et surtout qu’il puisse donner du SENS à son environnement.

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En fait, la connaissance n’est jamais figée. Elle semble s’apparenter à l’image d’une roue qui tourne plus ou moins vite en fonction du degré d’appropriation, d’une nouvelle construction qui ne demandera qu’à être revue et corrigée afin de créer un autre sens à la situation (annexe n° 15).
A partir de ces données, nous pourrions nous demander s’il existe une procédure sollicitant l’intelligence. Il semblerait, toujours d’après Jean-Yves Fournier, (Fournier, 2001, p. 161- 162) qu’il existe quatre opérations de la démarche naturelle de l’intelligence. Tout d’abord une opération d’analyse ou phase d’observation, précède une opération de synthèse qui constitue le moment du raisonnement. C’est la phase d’explication. Cette deuxième opération s’appuie sur la construction d’hypothèse et stimule ainsi une activité de créativité. Cette opération est un temps fort de l’activité intellectuelle. Les cognitivistes attachent beaucoup d’importance à ce moment du raisonnement. Cette élaboration coûteuse doit permettre à l’apprenant, comme le précise Jean-Claude Ruano-Borbalan (Ruano-Borbalan, 1999, p. 100) lors du recueil des propos d’André Giordan de lui apporter un plus dont il prendra conscience. C’est ce qu’il appelle la métacognition. Ensuite, on trouve l’opération de généralisation qui est le moment de construire une loi, une règle, une procédure, une théorie, un principe… Ces trois premières opérations sont dites « d’induction ». Elles donnent naissance à une quatrième et dernière opération « de déduction » qui va permettre de confirmer la loi, la procédure… Cette dernière opération porte le nom d’application, c’est la phase de vérification. Cette méthode permet de construire par l’intelligence la nouvelle connaissance afin que l’apprenti « palpeur » soit capable de transférer ultérieurement pour résoudre d’autres problèmes approchants. Cette connaissance s’est transformée en compétence (annexe n° 17).

En accord avec Jean-Yves Fournier « On n’apprend pas pour apprendre, on apprend pour résoudre un problème, on apprend pour surmonter un obstacle, qu’il soit physique, existentiel, ou purement intellectuel » (Fournier, 2001, p. 160). C’est pour cela que la leçon, le cours, voire la séance de réhabilitation doivent permettre de formaliser une des réponses possibles ou permettre une action motrice réussie.

A partir de ces données, que peut faire l’éducateur ou le formateur qui veut utiliser l’intelligence de ses élèves ou de ses apprenants ?

Tout d’abord, il faut laisser l’apprenant se poser des questions (et lui laisser le temps afin qu’il puisse répondre) même si le silence est pesant. Il ne faut en aucun cas répondre ou faire à sa place.

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Il faut lui permettre d’émettre des hypothèses, c’est le temps fort de l’acte intellectuel car elles déclenchent le raisonnement, elles sont sources de créativité et de logique, avant d’orienter l’élève ou l’apprenant dans la « bonne » direction-solution. « C’est malheureusement la phase qui est souvent négligée… On ne laisse pas assez les représentations émerger, on ne laisse pas de temps pour l’émission d’hypothèses, on tue la créativité… et on construit sur du sable ! » (Fournier, 2001).

Si l’apprenant se trompe, l’erreur rectifiée par le formateur n’aura que peu de poids. Il y a bien longtemps déjà Célestin Freinet et d’autres, démarraient leur cours par un problème posé (en forme de défi à l’intellect) (Fournier, 2001, pp. 161-162).

Et lorsque l’on maîtrise la connaissance ce n’est pas chose facile de problématiser. C’est un peu le monde à l’envers pour l’éducateur (annexe n° 18).

3.6 Apport de la théorie béhavioriste

De façon différente, le modèle réflexogène pour lequel l’homme répond à une stimulation extérieure, toujours de la même façon, est le point de départ des techniques de rééducation type Bobath (Bobath, 1954) (Bobath, 1981) et de Kabat (Vial, 1986). Cette approche réflexe est intégrée dans le concept sensitivomoteur. La répétition d’une séquence comportementale suivant une progression valorisante permettra à l’apprenant d’automatiser un geste moteur. Ainsi, le cortex initie le mouvement par l’intentionnalité (développé ci-après) permettant d’utiliser un acte moteur automatisé à moindre coût énergétique. En favorisant la motricité automatique par l’apprentissage répétitif (toujours le même geste pour une stimulation donnée), on sollicite la boucle nigro striée du système extra pyramidal qui, elle-même, sera contrôlée par un système cortico ponto cérébelleux (qui agit comme une boucle anticipatrice (feedforward) permettant d’analyser la symbiose entre stimuli et réponse motrice). Tandis que la boucle longue sensitivo motrice fonctionne en rétroaction (feedback) permettant ainsi d’informer le cortex d’un éventuel dysfonctionnement.

Cette approche réflexogène basée sur un apprentissage Behavioriste fait la liaison entre S (stimulus) et R (réponse) (Donnadieu, 1998, p. 41) par la technique dite « des essais et des erreurs ».

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Pour Olivier Reboul (Reboul, 2010 , p. 51) l’apprentissage par essais et erreurs est un apprentissage de très bas niveau, commun à l’homme et à l’animal. Il s’agit d’un tâtonnement. C’est Watson en 1913 (Watson, 1913, pp. 158-177), qui propose un premier modèle où l’apprentissage, ici du geste, est géré comme un résultat observable par rapport au changement de comportement et à sa persistance dans le temps. L’acte moteur final est vu comme un produit. Cet apprentissage est alors inscrit dans une logique adaptative, c’est l’entraînement et la répétition par les essais et les erreurs qui permettront à l’apprenant de sélectionner la réponse la plus adaptée par rapport au mouvement à réaliser (au problème à résoudre). A cette époque, les béhavioristes avaient déjà observé et précisé que l’apprenant doit être motivé car c’est l’approche réflexogène qui le pousse à l’action (Donnadieu, 1998, p. 41). Cette approche a évolué. Tolman précise que c’est un ensemble de stimuli qui permet une ou des réponses adaptées. Cette deuxième vision implique qu’il y ait une organisation qui s’effectue entre le ou les stimuli et la réponse. Il s’agit bien de prendre en considération les stimulations issues de l’environnement afin qu’elles permettent un comportement adapté. En 1969, c’est Skinner (Skinner, 1969) qui propose d’ajouter la notion de contingence externe (des contingences de renforcement) où la récompense (valorisation, petit gâteau à la fin de l’épreuve…) doit être maintenue afin que l’automatisation soit efficace et que l’apprenant construise son conditionnement (Donnadieu, 1998, p. 42).

Ces conditionnements sont vivement critiqués. Les travaux de Carole Ames (Viau, 1998, p. 114) montrent qu’un élève qui n’a qu’un but de performance par rapport à une note ou des félicitations, ou la reconnaissance du professeur, est un élève démotivé (en tout cas, sa motivation n’est pas celle que l’on attend, et on peut se questionner sur le sens qu’il donne à son apprentissage). Carole Ames croit que les récompenses peuvent avoir un effet positif à court terme, mais qu’elles nuisent à la longue à la motivation, car elles empêchent l’élève de s’exprimer et de prendre des risques dans son apprentissage (Viau, 1998, p. 118). Or, si l’élève ne prend plus de risques, il refuse l’incertitude, ne fait plus que ce qu’il sait déjà faire pour ne pas faire d’erreur, et donc n’apprend plus.

Au total, le Béhaviorisme est l’apprentissage ou le réapprentissage par le conditionnement. C’est le moyen de mettre en place un comportement soumis aux stimuli, provenant de l’environnement, d’un tiers (le maître, le formateur) qui attend une réponse prédéfinie.

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Lorsque l’on utilise en rééducation ce modèle, on développe les liens entre les causes (stimuli) et les effets (comportement). Bien que cette approche soit peu séduisante en termes de processus d’apprentissage comme nous l’expliquent respectivement Olivier Reboul et Carole Ames, il faut reconnaître que ce modèle réflexogène (Béhavioriste) permet une organisation motrice automatisée de qualité, rapide et à moindre coût énergétique. Or, pour en faire l’acquisition il faut tâtonner, répéter, essayer, faire des erreurs ce qui lui confère une approche peu motivante (besogneuse). Cependant, dès que le geste est acquis, conditionné, sa vitesse de réalisation sera adaptée. La variable vitesse devient un indicateur d’évaluation permettant de mesurer, par différence d’écart temps, l’acquisition d’une procédure motrice réflexogène. La variation de vitesse de réalisation lors de l’acquisition gestuelle du toucher thérapeutique devient alors un indicateur pertinent. Elle nous permettra de mesurer le degré d’appropriation du geste technique, surtout si elle est corrélée à la qualité palpatoire. Ne méprisons pas cette approche qui au-delà de son rôle évaluatif permet de mettre en place un apprentissage par imitation. L’imitation, observation, réalisation est proche de ce champ théorique. Ce modèle développé par Fayda Winnykamen définit dès 1985 « l’activité imitative comme l’utilisation intentionnelle de l’action observée d’autrui en tant que source d’informations en vue d’atteindre son propre but » (Winnykamen, 1990 , p. 13). L’apprentissage de la palpation thérapeutique par l’apprenti palpeur peut se faire par imitations décalées, c'est-à-dire « à propos du degré de similitude entre la conduite imitée et la conduite imitative » (Winnykamen, 1990, p. 14). Cet auteur met l’accent sur le fait que ce n’est pas parce que l’enseignant aura montré le « bon » geste qu’il observera une similitude entre le comportement modèle et le comportement imitatif. Fayda Winnykamen en profite pour faire une différence entre imitation et modélisation. Elle précise que lorsque l’on imite, l’accent est mis sur celui que l’on observe. Ce qui ne peut correspondre à l’appropriation de l’acquisition d’une palpation thérapeutique. Alors que lorsque l’on modélise, l’accent est mis sur le modèle ou sur l’emploi de celui-ci. C’est ce que Fayda Winnykamen (1990, p. 15) nomme « dyade » où le formé aura mis en place une situation asymétrique d’apprentissage au travers du modèle « imitation-observation ». Il s’agit bien là d’un outil pédagogique à la disposition du formateur qui pourra permettre à certains apprentis palpeurs de faire l’acquisition du toucher thérapeutique au travers de la proposition méthodologique des six procédures exploratoires de Susan J. Lederman (1987, pp. 238-342).

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3.7 Apport de la théorie socioconstructiviste (cognitive)

Fayda Winnykamen (1990 , p. 325) affirme que l’imitation est un instrument d’acquisition mais aussi de communication inter relationnel. Elle précise que la capacité des apprenants à s’écarter du modèle d’exécution proposé ou de s’y conformer permet de dire que « l’imitation apparaît comme l’un des moyens de résolution au sein d’un réseau pluri-processus ». Tout ne s’acquiert pas par imitation. L’imitation peut intervenir ponctuellement en symbiose avec les autres mécanismes. Elle se détermine par rapport aux travaux de Vygotsky dans ce qu’elle appelle la « dyade asymétrique », où le formateur favorise les progrès de l’apprenti palpeur, dans la juste mesure de la zone proximale de développement (ZPD). « Augmenter l’autonomie du sujet apprenant c’est augmenter sa liberté de choix à l’égard des procédures et des mécanismes disponibles » (Winnykamen, 1990, p. 335).

Martine Fournier (Fournier M., 1998, p. 119) reprend les propos de B. Van Oers de son oeuvre « la pédagogie par le jeu au Pays Bas. Une approche Vygotskienne » (Van Oers, 1999) car l’utilisation de l’approche de Lev S. Vygotsky 1896-1934) et de son concept de « zone proximale de développement », permet de positionner l’apprentissage à partir des activités propres des enfants. En les stimulant et en les développant, l’enseignant suscite alors de nouveaux besoins conduisant à de nouvelles activités et à l’acquisition de nouveaux savoirs.

En conformité avec ce modèle, nous pourrions envisager des jeux de rôle dans lesquels on fait semblant, on simule une douleur, un élément anatomique déficient… Ainsi, « l’apprenti masseur-kinésithérapeute » sera dans l’obligation de répondre aux questions de son collègue qui devra être pertinent, et surtout crédible. « Les apprentissages réalisés étaient fonctionnels et avaient un sens personnel » pour chacun (Fournier M., 1998, p. 119).

Le rôle de l’enseignant est bien spécifique dans la mesure où il doit veiller à intégrer l’apprentissage des techniques dans une activité de prise en charge globale du faux patient. Pour respecter la notion de « conditions proximales » (Fournier M., 1998, p. 119), le sens des actions doit toujours prévaloir sur les conditions de leur exécution.

On note dans cette pédagogie active du jeu, que l’apprenant montre un intérêt et un engagement dans les activités. Les étudiants deviennent « des palpeurs-acteurs »… et non des toucheurs.

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L’utilisation de ce modèle permet de mettre en place les conditions nécessaires à la motivation des apprenants. La prise en compte des zones proximales de développement couplée à des jeux de rôle organise un apprentissage ludique, très proche des besoins individuels des apprenants. Ce modèle impose au formateur des temps de régulation individualisés pour chaque apprenant « palpeur ». Pour le formateur, la difficulté d’utiliser ce modèle repose sur sa capacité préalable à évaluer la zone proximale de développement pour chaque apprenant.

3.8 Apport du modèle Allostérique

Pour André Giordan (Giordan, 1999, p. 14), les travaux sur « l’apprendre » n’en sont qu’à un stade de balbutiement, il parle même de stade « protohistorique ». Il propose un modèle d’apprentissage, le « modèle allostérique ». Cette dénomination est due à une expression anglaise. Il s’agit d’une métaphore empruntée à une protéine qui change de formes et de propriétés en fonction de l’environnement. Par analogie, André Giordan affirme que notre structure mentale en fait de même. Pour lui « L’environnement conduit à réorganiser autrement nos idées » (Giordan, 1999, p. 14). Ainsi, un élève qui a peur de se tromper ne peut pas apprendre. La crainte nourrit les comportements primaires et, devant cette situation l’élève préfère fuir (Giordan, 1999, p. 92). L’élève oublie quand il trouve l’information inutile ou lorsqu’elle est trop intense (Giordan, 1999, p. 93). Ces affirmations lui permettent de dire que pour apprendre il faut être perturbé dans ses certitudes mais pas trop. Cette perturbation doit aller avec une confiance en soi et un accompagnement. L’apprenant développe un savoir « biodégradable » car tout savoir qui s’installe dans le temps devient dogmatique et conduit à une rigidité mentale. Le savoir doit s’adapter en permanence pour faire face à l’incomplet.

Le positionnement d’André Giordan (1999, p. 93) pourrait se résumer comme suit : « les conceptions nouvelles ne triomphent pas, ce sont les défenseurs des anciennes qui meurent ».

Cet apport théorique, André Giordan l’explique par une métaphore au patinage pour comprendre l’apprendre (1999, p. 181). Cette métaphore (voire même la métaphore du voilier qui veut avancer contre le vent (1999, p. 182) et rejoindre une balise) permet d’expliquer le louvoiement qu’utilisent les étudiants lors de l’apprentissage du toucher.

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Pour parvenir à ses fins, l’étudiant est dans l’obligation (comme le patineur) de louvoyer, d’utiliser des stratégies palpatoires et de revenir dessus, de confirmer ce qu’il a trouvé sous ses doigts. Une procédure pré déterminée guiderait-elle ce louvoiement afin que le bateau puisse parvenir à ses fins avec la même qualité, mais plus rapidement et efficacement ?

Là encore le modèle Allostérique nous permet de comprendre le cheminement inéluctable de l’apprenant « palpeur » et les difficultés qu’il a à se séparer de ses anciennes sensations afin qu’elles deviennent des perceptions au service du toucher thérapeutique. Pour André Giordan apprendre c’est organiser notre comportement (annexe n° 19).

3.9 L’impact des conceptions de l’apprentissage sur l’acquisition de « savoirpalper»

Franck Gatto (Gatto, 2005 p. 69) nous permet de dire que le « savoir-palper » ne semble pas se construire sur un simple empilement des connaissances. En accord avec les travaux d’accommodation-assimilation de Piaget (1967-1969) Franck Gatto, dans la lignée d'André Giordan prône la construction de réseaux conceptuels donnant dit-il « une trame de pensée » à l’apprenant palpeur. Pour lui, « apprendre suppose une reconstruction mentale… une mise en relation des connaissances acquises antérieurement et des nouvelles présentées ». Plus près de nos préoccupations, l’enseignement des « savoir-palper » impose une transposition. Cette transposition ne peut s’opérer nous précise Franck Gatto, que si nous avons évalué les savoirs pré existants. Sans ces savoirs, l’apprentissage didactique est fortement compromis. Or, la population homogène de nos apprentis palpeurs possèdera des représentativités préexistantes. Ils se feront une idée de ce qu’ils doivent palper et de ce qu’ils devraient trouver sous leurs doigts. La connaissance théorique de l’anatomie, acquise préalablement, favorise cette représentativité. En accord avec Franck Gatto (Gatto, 2005 p. 70) cet état de fait permettra au formateur d’utiliser le conflit cognitif entre l’attendu palpé et le réellement palpé. Ce conflit ou cette rivalité est nécessaire pour faire l’acquisition du « savoir-palper ».

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3.10 Positionnement du formateur

L’intégration par le formateur de ces concepts, permet de mettre au service de l’apprenant l’approche béhavioriste, socio-constructiviste et Allostérique. Nous parlerons alors d’appropriation des « savoir-faire » des « savoir-organiser, interpréter une palpation thérapeutique ». L’apprenant sera sollicité dans et au travers de l’environnement dans lequel il se trouve. Il devra explorer, prendre conscience des éléments qui l’entourent afin de pouvoir produire un résultat cohérent, pertinent issu de sa perception tactile au sens où Maurice Merleau-Ponty (1974) nous l’explique. Résultat de son toucher thérapeutique et de l’interprétation des sensations avec lesquelles il aura été confronté dans un contexte et un environnement propre au patient. Cette perception s’améliore au fur et à mesure des confrontations (méthodess), des aides (ZPD) et c’est la répétitivité (béhaviorisme) qui permettra de l’automatiser afin qu’il puisse répondre rapidement et qualitativement aux nouveaux besoins de palpation thérapeutique. Ces trois modèles seront utilisés, dans une approche systémique (Ardoino, 1993, cs le 21/02/2011) par le formateur en fonction des besoins de l’apprenant. Cette condition demande au formateur une qualité voire une capacité d’analyse car il devra prendre un positionnement adapté pour chaque apprenant « palpeur ». Le formateur met en place la conduite pédagogique, par un questionnement pertinent (est-ce que c’est lisse ou rugueux ?) ciblé sur les indicateurs de procédures de Suzanne J. Lederman (Lederman,1987, pp. 238-342). Il suscite chez l’apprenant « palpeur » une conception de la réalité de ce qu’il perçoit sous ses doigts. Ce qui oblige l’apprenant à raisonner et à mettre en relation les sensations cutanées afin qu’il puisse formuler des hypothèses sensitives (c’est rugueux donc ça peut être plutôt….). En accord avec André Giordan le formateur par la formulation d’un questionnement permet à l’apprenti « palpeur » d’organiser son comportement en fonction des résultats des hypothèses formulées (annexe n° 18). Les phénomènes d’induction et déduction décrits par Jean Yves Fournier (Fournier J. Y., 2001, p. 160) permettent d’informer le formateur sur ce qui se passe lorsque l’intelligence doit résoudre un problème perceptif lors d’un toucher thérapeutique. L’induction se caractérise en trois phases successives : tout d’abord la phase d’analyse où l’apprenti palpeur découvre et confronte ses sensations à ce qu’il connaît déjà (Ausubel, 1963). Puis le formateur, par son questionnement dans la zone proximale de développement (ZPD), sollicite la synthèse, le raisonnement et donc aide l’apprenant à construire avec l’environnement existant une formulation d’hypothèse.

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Cette étape constitue la phase d’explication et de créativité. La dernière phase de l’induction est représentée par la construction du nouveau savoir à la condition que l’ancien paraisse périmé ou obsolète (André Giordan) ou à la condition qu’il soit enrichi (Ausubel) : c’est la phase de généralisation. L’apprenti « palpeur » devra confirmer et valider la nouvelle procédure palpatoire, ce qui représentera la déduction. L’objectif final est de transformer les connaissances en compétences, être capable de transférer pour résoudre d’autres problèmes approchants (annexe n° 17). Le formateur a un rôle dans l’analyse des résultats. Ce dernier doit, en permanence, placer l’apprenant dans un état lui permettant d’être en mesure de vérifier son hypothèse perspective (Chauvière, 2006, pp. 21-29). C’est l’apprenant qui juge son exercice. Le formateur lui demandera d’analyser toutes les séquences de son travail. Cette analyse des résultats permettra à l’apprenant de s’approprier la connaissance. C’est au travers de cette appropriation que le formateur peut venir en aide à l’apprenant. Comment le formateur doit ou peut-il faire ?

Les descriptions et les explications d’Olivier Reboul (Reboul, 2010 , p. 49) sur les modèles d’apprentissage comme l’imitation, la répétition, le tâtonnement pourront être mis en place. L’imitation se caractérise par l’action de reproduire ce que fait le formateur. Elle ne peut pas constituer un apprentissage car l’imitateur ne fait que ce qu’il sait faire. Pour Olivier Reboul « L’imitation permet de modifier, d’enrichir ou de consolider ce qu’on sait déjà faire, non d’apprendre à le faire. » (Reboul, 2010, p. 50). La répétition, quant à elle, est utile car c’est une occasion pour les causes de progrès de se manifester. Cependant, elle n’est pas suffisante pour apprendre (Reboul, 2010, p. 50). Elle est utile au formateur dans le sens où son utilisation permettra d’améliorer la vitesse d’exécution du toucher thérapeutique acquis. C’est dans ces conditions évaluatives qu’il nous semble opportun de l’utiliser. A ce titre, la vitesse représentera une variable dépendante que l’on observera dans notre méthodologie expérimentale. Le tâtonnement ou plus précisément l’apprentissage par les essais et les erreurs avec renforcement positif (Skinner) représente un apprentissage de très bas niveau, commun à l’homme et à l’animal (Reboul, 2010, p. 51). La méthode semble supérieure aux tâtonnements (Reboul, 2010, p. 55) car elle permet un gain de temps, elle empêche les erreurs, les gestes parasites, les répétitions comme dans le tâtonnement. Elle supprime les risques « en ce sens l’apprentissage méthodique réalise cette simulation que nous avons considérée comme essentielle à l’enseignement. » (Reboul, 2010, p. 56).

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La méthode est donc un apprentissage méthodique, propre à l’homme qui se distingue du tâtonnement par l’économie des essais et surtout des erreurs (Reboul , 2010, p. 54).

En quoi consiste-t-elle ? Les cartésiens la découpent en quatre procédures. Prendre conscience du but, du modèle à atteindre c’est le premier temps que le formateur développera. Puis, il divisera la tâche, en l’occurrence la palpation, en actes simples pour que le sujet puisse les exécuter. Un troisième temps représentera l’enchaînement progressif des actes simples. La dernière partie dite « récapitulative » organisera les essais jusqu’à élimination totale de tout geste parasite. Les trois derniers temps sont issus des règles de la méthode de Descartes. Cette méthode est une école d’économie. Cependant, de nombreux formateurs se posent la question suivante : « Est-elle vraiment souhaitable ? N’est-elle pas une entrave à la spontanéité et à la créativité de ceux qui apprennent, une atteinte à leur liberté ? » (Reboul, 2010 , p. 55). Olivier Reboul (2010, p. 58) affirme que la méthode n’est éducative que si le sujet en comprend la nécessité. Pour lui « La méthode, à condition qu’elle soit comprise par l’élève et si possible trouvée par lui, est donc ce qui lui permet de prendre en main son propre apprentissage ». Dans ces conditions, l’utilisation de la « méthode » au sens ou Reboul l’entend n’est plus une contrainte mais, bien au contraire une liberté d’organiser son apprentissage dans un cadre conceptuel.

3.11 Inscription de la question dans la problématique

Rappelons que notre problème initial se traduit par la première hypothèse où l’utilisation des six procédures exploratoires tactiles (VI) influence la vitesse d’exécution palpatoire (VD) d’une part, et par la deuxième hypothèse où l’utilisation des six procédures exploratoires tactiles (VI) influence la qualité palpatoire (VD) d’autre part. L’objectif se traduit par l’amélioration de la vitesse et de la qualité d’exécution des apprentis palpeurs lors de leur premier cycle d’étude de masso-kinésithérapie.

Bien qu’historiquement et théoriquement divergents, ces quatre modèles pédagogiques précédemment explicités ont un point commun. Ils permettent au formateur d’aider l’apprenti palpeur à l’élaboration de la construction de son « savoir-palper ». Le modèle Béhavioriste par une stimulation-réponse, le constructivisme par le jeu d’assimilation-accommodation, le socioconstructivisme par l’utilisation du positionnement au niveau des Zones Proximales de Développement (ZPD) et le modèle Allostérique par l’utilisation du sens.

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L’acquisition des six procédures palpatoires, préalablement définie et validée par les travaux de S. Lederman sera reformulée pédagogiquement à travers ces deux grands courants pédagogiques (quatre modèles). Cette reformulation suivra la procédure décrite par Olivier Reboul (Reboul, 2010 , pp. 58-66) lorsqu’il expose la méthode analytique, globale, active et passive. Ainsi, nous avons élaboré une stratégie pédagogique qui permettra au formateur de se repérer à l’intérieur de ses actions de formation. Cette stratégie pédagogique donne une multitude de combinaisons pédagogiques.

A l’aide du tableau n° 1 ci-après, prenons l’exemple d’une séquence pédagogique dont l’objectif opérationnel serait d’être capable d’organiser une palpation thérapeutique d’un élément anatomique précis et profond. Notre exemple est dicté par les résultats de notre enquête préliminaire (voir annexe n° 8 Résultats du tri à plat des variables indépendantes (VI) les questions 11 et surtout 13) puisqu’elles mettent en évidence une difficulté à réaliser cette palpation thérapeutique. Améliorer l’apprentissage d’un élément anatomique précis et profond (comme le muscle piriforme) revient à appréhender la capacité palpatoire de dureté d’une sensation-perception, conformément au tableau de correspondance des six principales procédures exploratoires (Lederman, 1987) corrélé à la spécificité des corpuscules des annexe n° 1 et 4. Nous avions fait précédemment le lien, qu’il existe une organisation palpatoire en fonction de l’élément palpé. Pour palper un élément précis et profond les travaux de S. Lederman préconisent l’utilisation de pressions-dépressions sans que les doigts palpeurs ne quittent et ne glissent sur la peau du palpé.

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La lecture du tableau n° 1 à double entrée ci-après montre l’effet pédagogique produit en termes d’avantages et d’inconvénients par rapport aux modèles pédagogiques convoqués d’une part et d’autre part, par rapport aux méthodes employées. Ainsi, le formateur peut initier une recherche analytique par construction méthodique lorsqu’il désire mettre l’accent sur un apprentissage rapide et peu coûteux afin de placer l’apprenti palpeur dans une situation motivationnelle de réussite par exemple (tableau n° 1 ci-après). Puis, utiliser à un autre moment une approche analytique par tâtonnement afin que l’apprenti palpeur puisse s’approprier cette capacité à long terme (tableau n° 1 ci-après). Plus longue et plus coûteuse, cette dernière stratégie a le mérite de donner du sens à la méthode construite afin que l’apprentis s’inscrive dans un apprentissage « long terme ».

 Tableau n° 1

Tableau n° 1 : Effet de l’utilisation des différents modèles d’apprentissage sur l’apprenant

L’utilisation de cette stratégie pédagogique par le formateur ne pourra s’appuyer que sur l’appropriation de ces modèles pédagogiques. L’habileté à utiliser la reformulation lors de cette stratégie devrait permettre à faire émerger des capacités palpatoires pour le plus grand nombre d’apprentis palpeur.

C’est ce que nous allons nous efforcer de mesurer dans la prochaine partie. Le but est de pouvoir répondre à l’objectif de départ, l’amélioration de l’apprentissage palpatoire en formation initiale des masseurs-kinésithérapeutes.

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4 La problématique méthodologique : la recherche

4.1 Objectif de la recherche

Les résultats de l’enquête préliminaire montrent que l’apprentissage actuel ne permet pas de faire l’acquisition d’une vitesse palpatoire équivalente à ce que réalise un professionnel en ce qui concerne les étudiants de 2ème cycle. Ils montrent aussi des déficiences lors de la palpation qualitative d’un élément anatomique précis et profond (piriforme). Les étudiants du deuxième cycle ne respectent pas la totalité des six procédures palpatoires décrites par les travaux de Lederman (1987). A partir de ces résultats, notre objectif est de montrer que l’utilisation méthodique des six principales procédures exploratoires décrites lors des travaux de Lederman et Klatzky (Lederman, 1993, pp. 29-40), permettent d’optimiser la vitesse, mais aussi la qualité d’appropriation des connaissances palpatoires nécessaires aux étudiants du premier cycle de masso-kinésithérapie.

4.2 Hypothèse de recherche

La mise en place d’une méthodologie expérimentale randomisée devrait permettre de vérifier les deux hypothèses de départ qui consistent à dire que l’apprentissage méthodique de l’utilisation d’une procédure exploratoire tactile (VI) influence la vitesse d’exécution palpatoire (VD), (hypothèse 1) et que l’apprentissage méthodique de l’utilisation d’une procédure exploratoire tactile (VI) influence la qualité palpatoire (VD) (hypothèse 2).

L’utilisation des six principales procédures exploratoires des travaux de Lederman et Klatzky (Lederman, 1993, pp. 29-40), à l’aide d’une approche pédagogique utilisant le modèle de la méthode décrit (Reboul , 2010 , p. 54), permet (trait) d’améliorer la vitesse et la qualité de la palpation lors d’un toucher thérapeutique.

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4.3 Méthode expérimentale

4.3.1 Présentation de l’échantillonnage

La population de l’échantillonnage est représentée par l’ensemble des étudiants de l’Institut de Formation en masso-kinésithérapie (IFMK) Niçois. Les 42 étudiants de l’étude sont séparés en deux groupes suivant une répartition aléatoire en prenant soin d’orienter la distribution d’un homme pour une femme à chaque fois que c’était possible. La présentation de l’échantillonnage sera largement abordée dans le chapitre suivant, constitution des groupes (chapitre 4.3.4)

4.3.2 Les critères d’inclusion

Les étudiants de l’étude doivent être admis en 1ère année de masso-kinésithérapie. Ils doivent présenter une force motrice comparative des deux côtés et réalisée contre résistance. La déformation d’une poche d’eau à la pression de la main suffira à inclure les étudiants. Ils doivent s’engager à suivre scrupuleusement les consignes respectivement prescrites pour l’étude. Les étudiants des groupes n’échangeront qu’entre membres du même groupe. Ils ont tout loisir de s’entraîner à la pratique palpatoire en dehors des cours à la condition qu’ils restent dans un échange intra groupe.

4.3.3 Les critères d’exclusion

Les critères d’exclusion seraient les étudiants présentant des troubles sensitifs évalués préalablement par l’exploration des deux voies sensitives extra lemniscales et lesmniscales. L’exploration de la voie extra lemniscale se fera par le test du pique-touche (Bertrand & Epelbaum, 2009, pp. 182-183) : il s’agit de tester la sensibilité à la douleur et le tact grossier dit protopathique. Le pique à l’aide d’une pointe et l’application d’une pointe mousse par petite touche permet d’explorer le bon fonctionnement de cette sensibilité dite de protection ou termo-algique. L’exploration de la voie Lemniscale se fera par le test de Weber statique (Dubert & Masmejean, 2006, p.. 90). Il s’agit d’un test de discrimination statique, qui étudie les mécanorécepteurs à adaptation lente principalement les disques de Merkel.

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Nous appliquons une pression inférieure à la pression capillaire en deux points voisins de la zone à explorer et nous cherchons la distance minimale de perception yeux fermés d’un double contact. Pour exécuter cette technique on utilise un trombone ou un esthésiomètre à deux pointes. Nous commençons par un écartement important et nous réduisons progressivement jusqu’au seuil de discrimination. Lorsque ce seuil est trouvé, le kinésithérapeute exécute une série de 10 tests au patient (aléatoirement 5 fois 1 pointe et 5 fois 2 pointes). Comme pour tous les tests sensitifs, il faudra sept réponses exactes yeux fermés sur dix pour réussir l’évaluation. Un sens tactile correct est de l’ordre de sept millimètres. Nous considérons que le sens tactile est absent lorsque la distance d’écartement est supérieure à douze ou quinze millimètres. L’exploration de cette voie discriminative Lemniscale se poursuit par le test des positionnements articulaires ou sensibilité proprioceptive consciente (SPC) (Tortora & coll., 2002, p. 519). Cette SPC peut prendre plusieurs dénominations. Nous parlons de sensibilité proprioceptive, de statesthésie, de positionnement ou encore de sensibilité objective articulaire… quoi qu’il en soit elle permet à l’homme la perception de la position de ses membres ou de ses segments de membre dans l’espace et ce, les yeux fermés en passif (sans déplacement avec un maintien musculaire). Il s’agit bien d’un système sensitif qui permet de situer l’ensemble du corps dans l’espace (environnement) afin de pouvoir adapter ou placer les articulations en fonction de la tâche à accomplir. Ce sont essentiellement les récepteurs articulaires situés dans la capsule et les ligaments qui permettent d’informer les centres supérieurs du positionnement dans un environnement. L’exploration de cette voie Lemniscale se terminera par le test vibratoire (Perkin, 2002, pp. 26-28). La sensibilité aux vibrations s’étend d’une fréquence de 30 Hertz à 1500 Hertz. Il est donc possible de tester spécifiquement les récepteurs sensibles aux vibrations. Pour tester les corpuscules de Meissner, on utilisera une fréquence de 30 Hertz. Alors que pour tester les corpuscules de Pacini une fréquence de 256 Hertz sera appliquée. L’utilisation d’un vibromètre électrique, présentant une pointe « mousse » permettra une application cutanée identique à l’application de ces deux fréquences différentes. Le masseur-kinésithérapeute sélectionnera une gamme de fréquences et d’intensités de 30 à 256 Hz.

Seront exclus aussi les étudiants présentant une déficience articulaire, c'est-à-dire qu’à l’examen articulaire passif (goniométrique) on retrouve une amplitude articulaire empêchant la fonctionnalité d’un membre.

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4.3.4 Constitution des groupes

La constitution des deux groupes est effectuée par un tirage au sort. C’est le secrétariat qui organise la répartition des groupes de façon aléatoire, sur dossier administratif et ce avant le début des cours en septembre. La consigne est de veiller à ce que la répartition homme/femme soit le plus égalitaire possible. Il s’agit donc d’une étude randomisée, les élèves sont répartis en 2 groupes aléatoires en fonction des nécessités de l’organisation de la structure des locaux de l’IFMK. Le groupe d’élèves le plus nombreux bénéficie de la salle de travaux pratiques la plus grande.

Le groupe témoin (GT) représente 20 élèves dont 12 filles et 8 garçons, étudiants masseurs-kinésithérapeutes ayant obtenu l’accès à la formation par la première année des études de santé (PAES).

Le groupe expérimental (GE) représente 22 élèves dont 13 filles et 9 garçons, étudiants masseurs-kinésithérapeutes ayant obtenu l’accès à la formation par la première année des études de santé (PAES). Les étudiants du groupe dit « expérimental » ont bénéficié, à leur insu, d’un apport pédagogie centré sur la procédure palpatoire préconisée par les travaux de Lederman (Lederman, 1987, pp. 342-368) en regard de la méthode d’apprentissage préalablement définie par Olivier Reboul et explicitée dans le chapitre (3.11 : inscription de la question dans la problématique) (tableau n° 1).

4.3.5 Durée de l’étude, dates

Il s’agit d’une étude préliminaire monocentrique d’une durée de 19 semaines (4 mois et 3 semaines). Deux évaluations ont été réalisées. L’évaluation initiale a eu lieu le jeudi 14 octobre 2010, l’évaluation finale le mardi 08 mars 2011. Durant cette période, chaque étudiant a bénéficié de 120 heures/étudiant de cours incluant l’apprentissage du toucher thérapeutique et ce de façon identique pour les deux groupes. Au moins quatre formateurs différents abordent cet enseignement. Le groupe expérimental (GE) a bénéficié, plus spécifiquement de 45 heures sur les 120 heures totales d’une formation à l’utilisation des six procédures palpatoires par un formateur durant ses temps de formation.

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4.3.6 Méthode d’évaluation

L’évaluation sera organisée en deux temps. Une évaluation initiale le 14 Octobre 2010 et une évaluation finale le 7 mars 2011. Lors de ces évaluations les deux variables dépendantes (VD) le temps et la qualité palpatoire seront respectivement évaluées. Le temps de palpation a été laissé libre volontairement. Les étudiants ont palpé la région anatomique demandée avec le temps qu’ils désiraient pour le faire. En ce qui concerne la variable « qualité » tous les étudiants ont été interrogés et ont dû mettre en place une procédure palpatoire sans avoir eu de cours spécifiques sur cette technique. Le 07 mars 2011 les étudiants ont été interrogés dans les mêmes conditions et suivant des critères et indicateurs identiques. Le recueil des données de l’évaluation mesure de l’écart entre ces 19 semaines a été organisé à l’aide de la construction d’un outil (annexe n° 20 – fiche de recueil d’information évaluation initiale et finale de palpation).

Nous avons décidé d’évaluer le temps en secondes. Les résultats sont consultables sur les tableaux de l’annexe n° 21. Il s’agit de la traduction du temps que les étudiants ont passé à palper. Ce temps n’était pas limité durant la prestation palpatoire, c’est l’étudiant qui détermine l’arrêt de sa palpation.

Nous avons décidé d’évaluer la qualité à l’aide d’une note sur 6 (un point par procédure palpatoire réalisée). Les résultats sont consultables sur les tableaux de l’annexe n° 22. Une échelle d’évaluation binaire de 0 ou 1 permettra de traduire le geste pratique employé par l’étudiant lors de sa réalisation palpatoire. Un point est attribué lorsque l’évaluateur observe un des six indicateurs palpatoires décrits par les travaux de Lederman (1987).

Les 42 étudiants du 1er cycle de l’IFMK niçois ont été évalués deux fois (évaluation initiale et finale), dans les locaux de l’institut, par une élève de Master 2 « recherche » de l’Université de Provence suivant les critères et indicateurs pré établis à l’aide d’une fiche de renseignements (annexe n° 20). Comme c'est la coutume en masso-kinésithérapie, les palpations ont été réalisées sur un de leurs camarades. Tous les étudiants avaient une région anatomique à palper sans aucune consigne particulière (annexe n° 22) résultats d’évaluation qualitative initiale et finale. Cette évaluation permet d’organiser le recueil de l’utilisation des 6 indicateurs des procédures palpatoires préconisées par les travaux de Lederman (1987).

Un score sur 6 points par étudiant a été établi. Ce score traduit le nombre de procédures palpatoires utilisées par l’étudiant afin de répondre à cette palpation. Les résultats sont consultables en (annexe n° 21 et 22).

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4.4 Le tri à plat : homogénéité et répartition de la population

La population étudiée expérimentalement (étudiants du 1er cycle) dont le nombre n est de 42 représente un échantillon homogène d’étudiants. Pour plus de lisibilité entre l’étude expérimentale (n = 42) et le questionnaire différentiel (n = 90) vous trouverez les valeurs de la population expérimentale du 1er cycle puis, entre parenthèses les valeurs de la population des étudiants du deuxième cycle. L’ensemble des résultats comparatifs est consultable à l’aide du tableau n° 2 ci-après.

Le ratio-sexe est de 1,6 filles pour un garçon (contre de 1,4 filles pour 1 garçon en ce qui concerne l’enquête par questionnaire préliminaire).

La moyenne d’âge est de 20,5 ans (contre 21.9 ans) avec une dispersion autour de la moyenne de 1,33 (contre 0.5) (écart type). La valeur la plus représentée est 20 ans (contre 22 ans) en ce qui concerne le mode, quant à la médiane elle permet de diviser le nombre d’étudiants en deux groupes égaux pour un âge de 20 (plus jeune : < 20 et moins jeune : > à 20) (21.5 ans). Moyenne 20,5 (contre 21.9), médiane 20 (contre 21.5) et mode 20 (contre 22) ces trois valeurs ne sont pas éparpillées. Elles sont proches et permettent d'envisager d'autres tests statistiques (Abernot, 2009, p. 136).

Tableau n° 2 : Comparaison du tri à plat de l’ensemble des étudiants de l’IFMK Niçois

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4.4.1 Répartition en fonction du genre

En ce qui concerne les étudiants du 1er cycle le ratio-sexe est en faveur des filles. La proportion est répartie par un ratio de 1,6 filles pour 1 garçon pour l’ensemble de la promotion (n = 42), pour un ratio de 1,5 en ce qui concerne le groupe témoin (GT) et de 1,4 en ce qui concerne le groupe expérimental (GE). Ces données permettent de dire que le ratio garçon-fille est homogène dans les deux groupes par rapport au ratio de l’échantillonnage de l’étude expérimentale, mais aussi par rapport à l’enquête préliminaire par questionnaire (voir chapitre 2.10.1). L’ensemble des données, tableaux est consultable en annexe n° 23).

4.4.2 Répartition en fonction de l’âge

Pour l’ensemble de la promotion d’étudiants du 1er cycle la répartition en âge est nettement en faveur des 19-20 ans. Ils représentent 33 étudiants sur 42. Si l’on décide d’inclure le groupe des élèves âgés de 21-22 ans, on s’aperçoit que sur un intervalle de 3 ans la répartition en âge atteint 40 élèves sur 42.

En ce qui concerne le groupe témoin (GT) la répartition est en faveur d’une homogénéité.
15 étudiants sur 20 ont 19 et 20 ans, 3 étudiants sur 20 ont entre 21 et 22 ans et seulement 2 ont plus de 22 ans.

En ce qui concerne le groupe expérimental (GE) la répartition est en faveur d’une homogénéité. 18 étudiants sur 20 ont 19 et 20 ans, 4 étudiants sur 20 ont entre 21 et 22 ans.

Cependant, à la lecture de la moyenne d’âge et de l’écart type (tableau n° 3), ci après nous mettons en évidence la différence de l’écart type entre le groupe témoin (1,87) et le groupe expérimental (0,72) en termes de répartition d’âge alors que les moyennes d’âge semblent très proches les unes des autres.

Tableau n° 3 : comparaison entre la moyenne d’âge et écart
type des groupes et de la promotion des étudiants du 1er cycle.

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Nous remarquons que les moyennes d’âge promotion et groupes sont régulièrement réparties. Cependant, le calcul de l’écart type (écart à la moyenne) montre une hétérogénéité du groupe (GT) par rapport au groupe (GE) en termes de répartition d’âge. En effet, deux élèves présentent un âge supérieur à 22 ans. L’un a 24 ans et l’autre 38 ans, tous deux font partie du groupe témoin (GT). Ce qui explique la différence d’écart type entre le groupe (GT) et le groupe expérimental (GE) en termes de répartition d’âge.

Bien que la moyenne semble homogène, le calcul de l’écart type permet de montrer une hétérogénéité du groupe témoin par rapport au groupe expérimental en termes de répartition d’âge.
L’ensemble des données, tableaux et graphiques est consultable en annexe n° 24.

4.4.3 Répartition en fonction du parcours scolaire d’origine

Seul un étudiant n’a pas obtenu un baccalauréat scientifique « S ou ES» couplé à une validation de la première année de faculté de médecine (PAES). 37 étudiants ont un parcours scolaire Bac « S » et PAES validé, 4 ont validé PAES à la suite d’un bac « ES » et seul 1 étudiant n’a ni de baccalauréat scientifique, ni validé PAES. Il s’agit d’un étudiant ayant utilisé la passerelle entre licence Sciences et Techniques des Activités Physiques et Sportives (STAPS) et la 1ère année de masso-kinésithérapie intégrée sur dossier.

Les deux groupes sont homogènes.

En ce qui concerne le groupe témoin (GT) une répartition de 19 étudiants bacalauréats S et 2 ES avec PAES et en ce qui concerne le groupe expérimental (GE) on a une répartition de 19 étudiants Bac S et 3 bacalauréats ES.

En ce qui concerne la répartition en fonction du parcours de formation initiale, seul un étudiant du groupe témoin n’a pas suivi ce cursus puisqu’il s’agit d’un étudiant ayant bénéficié d’une intégration sur dossier après la validation d’une licence de sport. L’ensemble des données est consultable en annexe n° 25.

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4.5 Synthèse et analyse des résultats de l’étude en fonction de la variable « vitesse »

Le tableau n° 4 ci après (p. 69) (et annexe n° 21) présente les résultats de l’expérience en termes de temps passé à palper. Les étudiants ont tous été évalués deux fois (évaluation initiale et finale). 4 mois et 3 semaines soit 143 jours et 45 heures de cours spécifique sur la méthode des travaux de Lederman (1987) séparent l’évaluation initiale (14 octobre 2010) de l’évaluation finale (07 mars 2011). Tous les étudiants ont été évalués les deux fois sur la même région anatomique. Le premier constat est en faveur d’un temps palpatoire plus court entre le pré-test et le post-test (voir tableau n° 4 ci après ou annexe n° 21) alors que les étudiants réalisent un plus grand nombre de manoeuvres spécifiques (voir tableau n° 8 ci-après ou annexe n° 22). Ce constat nous permet de penser qu’ils ont amélioré leur vitesse de réalisation palpatoire. Le groupe expérimental (GE) a-t-il augmenté sa vitesse de réalisation de façon statistiquement significative par rapport au groupe témoin ?

L’évaluation initiale du 14 octobre 2010 permet (à l’aide du tableau n 4 ci-après) de mettre en évidence un temps palpatoire semblable entre les deux groupes. Les étudiants du groupe témoin (GT) organisent leur palpation autour d’un temps moyen de 103 secondes (soit 1,43 minute) contre 112 secondes (soit 1,52 minute) en ce qui concerne le groupe expérimental (GE). Il faut noter que la dispersion autour de la moyenne (écart type) est identique pour les deux groupes. Le calcul du t de Student (52 %), à l’aide du logiciel Excel met en évidence l’homogénéité de départ entre les deux groupes. La seule différence entre ces deux groupes concerne la valeur la plus représentée (le mode). Cette valeur est de 2,57 pour le groupe témoin (GT) contre 1.1 pour le groupe expérimental (GE). Dans les deux groupes deux étudiants ont respectivement utilisé ce même temps palpatoire.

L’évaluation finale du 07 mars 2011 permet, à l’aide du tableau n° 4 ci-après de mettre en évidence, un temps palpatoire moyen réalisé par les étudiants de 85 secondes (soit 1,25 minute) pour le groupe témoin (GT) contre 76 secondes (soit 1,16 minute) en ce qui concerne le groupe expérimental (GE). Il faut noter que la dispersion autour de la moyenne (écart type) est pratiquement identique et surtout peu élevée (0,57 pour le GT contre 0,41 pour le GE). Le calcul du t de Student (37 %), à l’aide du logiciel Excel ne permet pas de dire qu’il y a une différence significative entre les deux groupes.

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Cependant, nous devons faire remarquer que les étudiants des deux groupes ont réalisé des palpations identiques avec des temps inférieurs à ceux de l’évaluation initiale. Ils ont donc utilisé un nombre plus important d’indicateurs (en rapport avec les travaux de Lederman 1987) dans un temps plus court. Les étudiants des deux groupes ont gagné en vitesse de réalisation palpatoire.

Les étudiants du groupe expérimental (GE) passent d’une moyenne palpatoire de 112 secondes (soit 1,52) à 76 secondes (soit 1,16 minute) pour le même élément anatomique palpé et ce, en 19 semaines d’écart.

En même temps, les étudiants du groupe témoin (GT) ont eux aussi, suivi une progression en faveur d’un temps palpatoire plus court puisqu’ils passent d’une moyenne palpatoire de 103 secondes (soit 1,43) à 85 secondes (soit 1,25 minute) pour le même élément anatomique palpé et ce, dans les mêmes conditions que le groupe expérimental (GE).

Or, l’enquête préliminaire permet de dire de façon statistiquement significative (khi deux p. = 0,012 question n° 10 croisé avec la question n° 7 annexe n° 10) que les étudiants du 2ème cycle qui disent posséder un temps palpatoire adapté en terme d’exécution s’autoévaluent comme possédant une bonne palpation. A l’inverse et toujours de façon significative (Khi deux p. = 0,088 question n° 8 croisée avec la question n° 7 annexe n° 10) les mêmes étudiants du 2ème cycle qui disent avoir eu souvent des problèmes de vitesse d’exécution lors de recherche palpatoire s’autoévaluent comme possédant une palpation passable.

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Cette enquête préliminaire par questionnaire pointe aussi une différence statistiquement significative entre la vitesse d’une réalisation palpatoire et le genre. Les garçons disent posséder un temps palpatoire adapté en termes d’exécution plus facilement que les filles. Les filles reconnaissent avoir eu souvent des problèmes de vitesse d’exécution lors de recherche palpatoire. Ces deux croisements statistiquement significatifs n’ont pas été explorés lors de notre méthode expérimentale. Néanmoins, ils mériteraient de faire l’objet d’une autre recherche.

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Résultat de la variable TEMPS passé à palper : "VITESSE" de réalisation

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4.6 Synthèse et analyse des résultats de l’étude en fonction de la variable « qualité »

 

4.6.1 Résultats de l’utilisation des procédures palpatoires du groupe témoin

Les résultats (annexe n° 22) de l’évaluation initiale (14 10 2010) montrent qu’aucun étudiant n’a utilisé les 6 procédures palpatoires de Lederman et Klatzky durant la palpation qu’il avait à réaliser. Neuf d’entre eux (sur 20) ont utilisé au moins une des six procédures palpatoires (annexe n° 22). Deux étudiants (sur 20) ont utilisé deux des six procédures palpatoires (annexe n°22). L’un a utilisé le suivi des contours associé aux pressions dépressions ce qui veut dire qu’il a cherché à être renseigné haptiquement sur la forme et sur la dureté de l’élément anatomique palpé. L’autre a utilisé le frottement latéral associé aux pressions dépressions ce qui permet de dire qu’il a recherché plus particulièrement la forme et la rugosité de l’élément anatomique palpé.

Le tableau n° 5 et le graphique n° 15, p. 71 ci après, nous permettent de visualiser les progrès qualitatif effectué par les étudiants du groupe témoin (GT). Il s’agit de mettre en valeur le différenciel entre l’évaluation initiale (14.10.2010) et l’évaluation finale (07.03.2011) en terme d’utilisation des procédures haptiques.

Onze procédures avaient été utilisées lors de l’évaluation initiale contre 49 lors de l’évaluation finale. Toutes les procédures sont utilisées sauf le soupèsement qui reste une procédure palpatoire spécifique aux distalités des membres. Au vu des résultats, en première analyse, nous constatons que le frottement latéral a été largement utilisé (13 étudiants de plus l’utilisent), ce qui correspond à la conclusion de notre enquête préliminaire puisque les étudiants du 2ème cycle disent avoir moins de difficultés à organiser la palpation d’un élément anatomique précis et superficiel. L’enveloppement, le suivi des contours et les pressions dépressions ont eux aussi augmenté dans des proportions plus modestes. Ce qui, là encore, est en accord avec les résultats de notre enquête préliminaire.

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Tableau n° 5 Synthèse et résultats de l’utilisation des procédures palpatoire du Groupe Témoin (GT)

Graphique n° 15 Synthèse et résultats de l’utilisation des procédures palpatoire du Groupe Témoin (GT)

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4.6.2 Résultats de l’utilisation des procédures palpatoires du groupe expérimental

Les résultats (tableau n° 6 et le graphique n° 16, p. 73 ci après et l’annexe n° 22) de l’évaluation initiale (14 10 2010) font apparaître, tout comme le groupe témoin qu’aucun étudiant n’a utilisé les 6 procédures palpatoires de Lederman et Klatzky (1987) durant la palpation qu’il avait à réaliser.

Cinq d’entre eux (sur 22) ont utilisé au moins une des six procédures palpatoires (annexe n° 22). Trois ont utilisé la pression-dépression et un autre le suivi des contours.

Un étudiant (sur 22) a utilisé trois des six procédures palpatoires (annexe n° 3), un autre en a utilisé deux. Les deux ont utilisé le suivi des contours associé aux pressions dépressions ce qui veut dire qu’ils ont cherché à être renseigné haptiquement sur la forme et sur la dureté de l’élément anatomique palpé. Celui qui a palpé trois procédures a utilisé en plus l’enveloppement qui, associé au suivi des contours et aux pressions dépressions nous permet de dire qu’il recherche plus particulièrement la forme et la dureté de l’élément anatomique palpé.

Le tableau n° 6 et le graphique n° 16 ci après nous permet de visualiser les progrès qualitatifs effectués par les étudiants du groupe expérimental (GE). Il s’agit de mettre en valeur le différenciel entre l’évaluation initiale (14.10.2010) et l’évaluation finale (07.03.2011) en terme d’utilisation des procédures haptiques.

Neuf procédures avaient été utilisées lors de l’évaluation initiale contre 82 lors de l’évaluation finale. Toutes les procédures ont été utilisées.

L’évaluation finale montre que 4 procédures sur les 6 ont été utilisés par 14 à 17 étudiants de plus que lors de l’évaluation initiale. Il s’agit plus particulièrement enveloppement, du suivi des contours, du frottement latéral et de la pression dépression. Le contact statique et le soupèsement sont utilisés par 4 à 8 étudiants de plus sur les 20 constituant ce groupe expérimental (GE).

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Tableau n° 6 (Ex. p.72) Synthèse et résultats de l’utilisation des procédures palpatoire du groupe expérimental (GE)

Graphique n° 16 

Graphique n° 16 Synthèse et résultat de l’utilisation des procédures palpatoire du groupe expérimentale

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4.6.3 Résultats de l’utilisation des procédures palpatoires des deux groupes

Il s’agit de mettre en relief la différence d’utilisation des procédures palpatoires lors du post test en ce qui concerne le groupe témoin GT et le groupe expérimental GE.

A la lecture du tableau n° 7 et du graphique n° 17, p. 75 ci-après, nous visualisons la comparaison chiffrée de la quantité d’utilisation des procédures haptiques qualitatives entre les deux groupes (témoin (GT) et expérimental (GE)). L’utilisation totale de procédure haptique en conformité avec les travaux de Lederman (1987) passe de 38 pour le GT à 74 pour le GE. Il s’agit d’une différence de 36 utilisations supplémentaires en faveur du groupe expérimental (GE) par rapport au groupe témoin. Dans le chapitre prochain, nous calculerons si cette différence est significative. Nous utiliserons l’outil statistique « t » de Student sur Excel. En attendant nous constatons que l’ensemble des procédures haptiques ont été utilisées en plus grand nombre par le GE par rapport au GT. Seul le frottement latéral semble se distinguer puisqu’il ne varie que de deux points dans les deux groupes. Cette information semble être en lien avec les résultats du questionnaire différenciel puisque les étudiants formés au toucher thérapeutique disent posséder une bonne palpation d’un élément anatomique précis et superficiel.

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Tableau n° 7 (Ex. p.74) Différence d’utilisation des procédures palpatoires du post test entre le GT et le GE.

Graphique n° 17

Graphique n° 17 Différence d’utilisation des procédures palpatoires du post test entre le GT et le GE.

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4.6.4 Synthèse et résultats de la variable qualité.

Le tableau n° 8, p. 78 ci-après présente les résultats de l’expérience en termes d’utilisation des procédures palpatoires. Les étudiants ont tous été évalués deux fois (évaluation initiale et finale). 19 semaines soit 143 jours et 45 heures de cours spécifique sur la méthode des travaux

de Lederman (1987) séparent l’évaluation initiale (14.10.2010) de l’évaluation finale (07.03.2011). Tous les étudiants ont été évalués deux fois sur la même région anatomique.

Le premier constat est en faveur d’une utilisation plus importante des procédures palpatoires entre le pré-test et le post-test (voir tableau ci après n° 8) et ce, comme nous l’avons constaté lors de l’analyse de la variable vitesse, dans un espace temps plus court.

Ce constat nous permet de penser que tous les étudiants du panel (n = 42) ont amélioré leur qualité de réalisation palpatoire.

Le groupe expérimental (GE) a-t-il augmenté son nombre d’indicateurs palpatoires utilisés de façon statistiquement significative par rapport au groupe témoin ?

L’évaluation initiale du 14 octobre 2010 permet de mettre en évidence une utilisation identique entre les deux groupes. Lors du pré test la dispersion autour de la moyenne (écart type) est identique pour les deux groupes. Elle est de 0,64 pour le groupe témoin (GT) contre 0,61 pour le GE. Le calcul du t de Student, à l’aide du logiciel Excel met en évidence l’homogénéité de départ entre les deux groupes puisqu’il est de 83 % entre le groupe témoin et expérimental lors du pré test.

L’évaluation finale du 07 mars 2011 permet de mettre en évidence que les deux groupes (GT et GE) ont augmenté l’utilisation des différentes procédures palpatoires. Le groupe témoin GT passe de 11 procédures utilisées lors de l’évaluation initiale contre 49 lors de l’évaluation finale (voir résultats chapitre précédent 4.6.3). Le groupe témoin améliore sa moyenne d’utilisation de 0,55 /6 à 3,2/6. En ce qui concerne le groupe expérimental (GE), il a lui aussi utilisé les procédures palpatoires en plus grand nombre. De 9 procédures utilisées lors de l’évaluation initiale nous en comptabilisons 82 lors de l’évaluation finale. Le groupe expérimental (GE) améliore lui aussi sa moyenne de 0,48/6 à 3,5/6. Cependant, la dispersion autour de la moyenne (écart type) passe de 0,64 à 1,14 ce qui montre un écart plus important entre ceux qui utilisent un grand nombre de procédures palpatoires et ceux qui en utilisent une plus petite quantité (annexe n° 22).

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En post test le calcul du t de Student, à l’aide du logiciel Excel est de 0,46. Il ne permet pas de dire qu’il y a une différence significative entre les deux groupes. L’hypothèse qui consistait à dire que le groupe expérimental utilise un plus grand nombre d’indicateurs de procédures palpatoires n’est pas significative. L’hypothèse est nulle.

Cependant, nous devons faire remarquer que les étudiants des deux groupes ont utilisé un plus grand nombre de procédures palpatoires dans un temps plus court que lors de l’évaluation initiale. Ils ont donc utilisé un nombre plus important de techniques (en rapport avec les travaux de Lederman 1987) pour un toucher thérapeutique identique. Bien que l’on ne puisse pas parler de différence significative (t = 0,46), nous constatons une évolution du t de Student qui passe de 0,83 à 0,46, ce qui indique tout de même une tendance à l’amélioration de la différence dans le cadre du post test.

L’enquête préliminaire nous montre que les étudiants du 2ème cycle ont des difficultés à palper un élément anatomique précis et profond (piriforme). Ils sont 40 % à utiliser la bonne méthode, alors qu’ils sont 68 % à utiliser une procédure palpatoire conforme en ce qui concerne un élément anatomique précis et superficiel (chapitre 2.10.1).

Parallèlement, au vu des résultats du tableau n° 7 et du graphique n° 17 (p. 75) la différence d’utilisation des procédures palpatoires du post test entre le GT et le GE montre peu de différence en ce qui concerne le frottement latéral puisque l’on observe une différence de seulement 2 étudiants sur 90 contre 6 étudiants en faveur du groupe expérimental (GE) en ce qui concerne l’utilisation des pressions-dépressions.

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Tableau n° 8 (Ex. p.76) Résultats en termes de qualité de réalisation palpatoire : différences des résultats entre GT et GE.

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5 Discussion

Dans ce travail nous avons voulu explorer le degré d’appropriation du savoir palper des étudiants masseurs-kinésithérapeutes. L’équipe pédagogique de l’IFMK niçois pensait que les étudiants qui avaient validé cette technique pendant leur premier cycle présentaient des lacunes palpatoires lors de la prise en charge manuelle de patients en stage.

Dans l’affirmative de cette supposition, il serait souhaitable d’y remédier et de s’interroger sur le comment améliorer l’apprentissage du toucher thérapeutique des étudiants du 1er cycle. L’enjeu est de taille, car il s’agit d’une compétence transversale que le masseur-kinésithérapeute ne peut négliger dans l’exercice de ses fonctions. Quoi qu’il en soit, c’est dans ce contexte professionnel que nous avons souhaité, dans un premier temps, interroger les 90 étudiants du deuxième cycle de cet IFMK, car ils ont tous bénéficié et validé les compétences palpatoires lors de leur 1er cycle.

Les résultats de notre enquête préliminaire par questionnaire montrent des déficiences partielles. En effet, les étudiants interrogés présentent des difficultés lors de réalisation palpatoire. Quinze questions, dont quatre sur la vitesse de réalisation et quatre autres sur leur qualité palpatoire, ont permis d’explorer le degré d’appropriation et d’utilisation de cette technique thérapeutique. Nous avons choisi de prendre comme référentiel à la variable « vitesse », le temps d’exécution d’un professionnel lors de ses réalisations palpatoires. En ce qui concerne le référentiel de la variable « qualité », les attentes seront conformes aux travaux de recherche des neuropsychologues S. Lederman et R. Klatzy sur la technique de procédure palpatoire.

Les étudiants interrogés pensent et disent avoir reçu un bon enseignement (93 %), posséder une bonne palpation (63 %) et l’utiliser en stage avec les patients (84 %) (annexe n° 7). Cependant, ils sont partagés et disent qu’ils auraient souhaité un temps d’enseignement plus long (49 %) pour faire l’acquisition de ce savoir-faire. Bien que les indicateurs d’autoévaluation des étudiants semblent infirmer notre supposition de départ (63 % pensent posséder une bonne palpation), le croisement statistique des questions des deux variables dépendantes (vitesse et qualité) montre un aspect plus timoré.

En ce qui concerne la vitesse palpatoire, ils sont 76 % à reconnaître que parfois ils ont eu des difficultés de rapidité d’exécution (annexe n° 7). 68 % d’entre eux reconnaissent réaliser des palpations plus longues que ce que fait le tuteur de stage (annexe n° 7).

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Les résultats statistiques (khi-deux) de ce panel d’étudiants interrogés nous permettent de dire que nous prenons 0.3 % de risques lorsque l’on affirme que ce sont les filles qui disent présenter souvent des difficultés lors de la vitesse d’exécution d’une palpation. De plus, nous avons 8.8 % de risque d’affirmer que ces étudiants ont conscience de leur lenteur d’exécution palpatoire. D’une manière plus générale, nous prenons 1,2 % de risque d’affirmer que ceux qui s’autoévaluent posséder une bonne palpation ont aussi une vitesse de palpation conforme aux attentes professionnelles (annexes n° 9 et 10).

Toutefois ces résultats mériteraient d’être approfondis car nous pourrions nous interroger sur le fait que les garçons ont une autosatisfaction de leur vitesse palpatoire supérieure aux filles. Ce qui leur permettrait d’auto évaluer leur vitesse de palpation comme satisfaisante contrairement aux filles, sans que ce soit réellement le cas. Dans ce contexte, ces résultats sont à relativiser. Ils demanderaient à être explorés plus précisément.

En ce qui concerne la qualité palpatoire, les réponses directes aux questions montrent que 68 % des étudiants palpent un élément anatomique précis et superficiel en utilisant la procédure décrite par les travaux des neuropsychologues alors qu’ils ne sont plus que 40 % lorsqu’ils palpent un élément précis et profond. Ce pourcentage n’atteint que 18 % lorsqu’ils palpent le muscle piriforme qui est un élément anatomique précis et profond (annexe n° 8).

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Les résultats statistiques (khi-deux) de ce panel d’étudiants interrogés nous permettent aussi de dire que nous prenons un risque inférieur à 1 % lorsque l’on affirme que les étudiants qui disent posséder une bonne palpation au démarrage n’utilisent pas la procédure palpatoire comme le définissent les travaux de S. Lederman et R. Klatzy (annexes n° 11 et 12). Ce premier paradoxe se poursuit, puisque ceux qui disent n’avoir eu que parfois l’occasion de palper en stage adoptent une procédure palpatoire d’un élément anatomique précis et profond comme le piriforme conforme aux travaux des neuropsychologues (annexes n° 11 et 12).

Les résultats de cette enquête préliminaire nous ont amenés à mettre en place une étude expérimentale monocentrique afin d’amorcer des éléments de réponses à notre problématique d’amélioration de l’apprentissage du toucher thérapeutique. C’est en accord avec l’ensemble des étudiants du premier cycle et la direction de l’IFMK Niçois que nous avons profité de la constitution de deux groupes homogènes. Cette méthode explicitée par Olivier Reboul (2010 ) devrait nous permettre de mesurer l’impact d’un d’apprentissage didactique par rapport à un apprentissage dit « classique ». Durant 19 semaines le groupe expérimental (GE) a bénéficié de 45 heures de cours méthodologiques didactiques contrairement au groupe témoin (GT). Une évaluation mesure de l’écart entre l’évaluation initiale (14/10/2010) et l’évaluation finale (07/03/2011), nous a permis de mesurer les progrès palpatoires par un recueil d’un temps passé à palper et d’une note sur six points en ce qui concerne la qualité (annexe n° 21 et 22).

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En effet, le calcul du t de Student à l’aide du logiciel Excel montre une amélioration de 0.15 (0.52 à 0.37) en ce qui concerne la vitesse de réalisation et de 0.37 (0.83 à 0.46), en ce qui concerne la qualité palpatoire et ce, en faveur du groupe expérimental (GE). Toutefois, dans les deux cas, nous remarquons une amélioration.

Regardons plus attentivement les progrès effectués par l’analyse descriptive chiffrée en rapport avec les difficultés rencontrées lors de l’enquête préliminaire. Le tableau n° 9 ci-après montre le rapport entre le groupe témoin et expérimental

Tableau n° 9

Tableau n° 9 Synthèse du nombre de procédures palpatoires utilisées et les temps moyens utilisés.

Comme nous l’avons mis en évidence lors de l’enquête préliminaire, les étudiants du 2ème cycle présentent des difficultés au démarrage d’une palpation dans l'utilisation du suivi des contours. Ils sont pourtant 70 % (annexe n° 8) à dire qu’ils commencent une palpation par un suivi des contours. Or, ceux qui s’autoévaluent comme possédant une bonne palpation ne le font pas (p. = 1 % annexe n° 11). Ils présentent aussi des difficultés à la mise en place d’une pression dépression lorsqu’ils désirent atteindre un élément anatomique précis et profond (annexe n° 8).

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Le tableau de synthèse n° 9 permet de montrer qu’il y a six étudiants de plus dans le groupe expérimental (GE) par rapport au groupe témoin (GT) qui utilisent le suivi des contours et la pression dépression, à l’issue des 19 semaines d’étude. Ce résultat, bien que non significatif statistiquement permet de supposer une amélioration du toucher thérapeutique lorsque ces mêmes étudiants intégreront le 2ème cycle. Bien entendu, une étude longitudinale pourrait être menée afin de répondre à deux nouvelles hypothèses.

En ce qui concerne l’utilisation du frottement latéral utilisé logiquement lors d’une palpation d’un élément anatomique précis et superficiel, le résultat de l’étude expérimentale montre qu’il y a deux étudiants de plus dans le groupe expérimental (GE) par rapport au groupe témoin (GT) qui ont utilisé cette procédure palpatoire (tableau n° 9) à l’occasion du post test. Cette faible différence semble en lien avec l’enquête préliminaire puisque 70 % (annexe n° 8 : question n° 12) d’entre eux disent l’utiliser. Cependant, ceux qui s’autoévaluent comme possédant une palpation de qualité ne disent pas de façon significative utiliser le frottement latéral pour réaliser une palpation d’un élément anatomique précis et superficiel (annexe n° 11).

Là encore une étude longitudinale permettrait de montrer l’existence d’une influence entre l’apprentissage dit « classique » et « méthodique » en ce qui concerne l’acquisition et l’utilisation de cette compétence.

L’ensemble de ces résultats ne peut constituer qu’une tendance qui devra être confirmée dans un projet plus vaste en partenariat avec d’autres IFMK afin de constituer une étude multicentrique. La durée de l’étude, le nombre d’heures de formation et le panel restreint des deux groupes (22 et 20) semblent insuffisants pour envisager des résultats fiables.

Il s’agit donc d’une étude préliminaire qui devrait permettre des ajustements pour lancer une étude de plus grande envergure.

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6 Conclusion générale

Nous avons constaté, à plusieurs reprises, que le toucher thérapeutique est indispensable dans l’art d’exercer le métier de masseur-kinésithérapeute. Il s’agit donc, en formation initiale, de faire l’acquisition de cette capacité perceptive et gestuelle indispensable au traitement thérapeutique de l’individu en souffrance.

Dans ce travail, nous avons cherché à approfondir les interactions possibles entre l’apprentissage méthodologique (constitué d’une organisation didactique à la fois béhavioriste et constructiviste) et la capacité à organiser un toucher thérapeutique au service des patients par l’étudiant masseur-kinésithérapeute. Comprendre le toucher, mettre en évidence les manques, les déficiences afin d’améliorer la contribution des formateurs en charge de cet enseignement est l’objectif de ce travail.

Au terme de la première partie, les résultats statistiques de notre questionnaire différentiel tendent à confirmer des difficultés palpatoires en termes de vitesse et de qualité. Bien que les étudiants de ce panel (n = 90) possèdent une bonne autoévaluation de leurs compétences palpatoires, ils disent (surtout les filles) mettre en place une vitesse de palpation plus lente que les attentes professionnelles. En même temps, nous devons faire remarquer que lorsqu’ils possèdent un temps palpatoire adapté, ils possèdent en même temps une bonne autoévaluation de leur vitesse de réalisation palpatoire. En d’autres termes, dès lors que les étudiants possèdent une vitesse palpatoire adaptée, ils en sont conscients.

Paradoxalement, nous constatons deux contradictions, statistiquement significatives en ce qui concerne l’autoévaluation de la qualité de la palpation. En effet, les étudiants qui pensent que leur palpation est conforme aux attentes professionnelles ne respectent pas les critères de qualité au démarrage d’une palpation thérapeutique. En d’autres termes les étudiants du panel (n = 90) ne sont pas conscients qu’ils n’utilisent pas la procédure palpatoire adéquate. D’ailleurs, nous notons des difficultés lors de la palpation d’un élément anatomique précis et profond (exemple le muscle piriforme) et ce, qu’ils aient ou pas réalisé des palpations en stage. A l’évidence et bien qu’ils aient été formés et qu’ils valident cette compétence, les étudiants de ce panel montrent des déficiences palpatoires.

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A la lumière des révélations statistiques issues de ce questionnaire différentiel, nous avons formalisé un questionnement. Existe-t-il un lien étroit entre la méthode d’apprentissage et l’acquisition d’une compétence palpatoire ? Autrement dit existe-il une influence entre les méthodes d’apprentissage employées et l’acquisition d’un toucher thérapeutique adapté en termes de vitesse de réalisation et de qualité ?

A partir de cet éclairage, nous avons décidé de mettre en place les conditions d’une réponse à la question initiée par ce questionnaire différentiel. C’est ce qui constitue la seconde partie de ce travail. La mise en place d’une méthodologie de recherche dite « expérimentale », permet d’explorer ce questionnement par la constitution de deux groupes d’étudiants au début de leur formation initiale. Pour un groupe dit « groupe expérimental » (GE), nous avons appliqué un apprentissage méthodologique au sens où Olivier Reboul nous le décrit. Après 19 semaines d’étude et 45 heures de cours spécifiques, le groupe dit expérimental (GE) présente une utilisation palpatoire plus rapide que le groupe témoin tout en utilisant un plus grand nombre de procédures palpatoires décrites dans la littérature à l’aide des travaux de Lederman (1987) et gage de qualité palpatoire. Dans les conditions de cette expérience, telle qu’elle a été menée, elle ne permet pas d’affirmer de façon statistiquement que l’hypothèse de départ est significative. Un temps de cours spécifique et un échantillonnage trop faible permettent de mettre en évidence une tendance. Cependant, nous ne pouvons que constater l’amélioration du test statistique. Il semblerait exister ici un lien entre le mode d’apprentissage et la vitesse et la qualité du toucher.

L’enjeu de cette activité de formation est de dépasser les perceptions sensorielles de base. Améliorer leurs interprétations, placer le toucher thérapeutique au service d’une habileté gestuelle adaptée devrait permettre une perception interprétative, donc diagnostique. Cette valeur ajoutée caractérise le masseur-kinésithérapeute. Cette acquisition doit lui permettre d’utiliser l’apprentissage du toucher thérapeutique dans l’exercice de ses fonctions rééducatives.

Quoi qu’il en soit ce travail montre des pistes intéressantes qui ne pourront et ne devront en rester à ce stade.

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Perfetti, C. (2001). L'exercice thérapeutique cognitif pour la rééducation du patient hémiplégique. Paris : Masson.

Perignon, M. Philo Net. Consulté le 16 novembre 2010: http://www.philonet.fr/

Perkin, G. (2002). Neurologie manuel et atlas. Bruxelles : De boeck.

Piaget, J. (1973). Biologie et connaissance. Paris: Coll. Idées.

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Reboul, O. (2010). Qu'est-ce qu'apprendre ? Paris, France : PUF.

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Senancour, E.P. (1798). Rêveries sur la nature primitive de l'homme (Vol. tome 1).Tynna. p. 74.

91

Skinner, B. F. (1969). La révolution scientifique de l’enseignement. Bruxelles : Dessart.

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http://arnaudchoplin.over-blog.com/categorie-11396645.html

Vaillant, J. (2003). Sociologie et anthropologie du corps et kinésithérapie. Kinésithérapie scientifique (431). p. 37.

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Watson, J. (1913). Comment un béhavioriste voit la psychologie. Psychological Review (20). pp. 158-177.

Winnykamen, F. (1990). Apprendre en imitant. Paris : PUF. pp. 13-15 & 325-335.

 

Page 97

92

Index des Auteurs :
Abernot ............................................................................................................................... 18, 63
Alain. ......................................................................................................................................... 35
Ames ................................................................................................................................... 48, 49
Ardoino ............................................................................................................................... 38, 53
Ausubel ......................................................................................................................... 44, 53, 54
Bachelard .................................................................................................................................. 42
Bachelot .................................................................................................................................... 16
Bandura ..................................................................................................................................... 16
Baudelaire ................................................................................................................................... 9
Berne ................................................................................................................................... 14, 15
Bertrand .................................................................................................................................... 35
Bertrand A. ................................................................................ ............................................... 59
Biederman ................................................................................................................................. 12
Bobath ....................................................................................................................................... 47
Bonnot de Condillac ...................................................................  .............................................. 35
Bosse .......................................................................................................................................... 6
Bruner ....................................................................................................................................... 43
Cabello ...................................................................................................................................... 14
Chauvière .................................................................................................................................. 54
Claparède .................................................................................................................................. 45
Crapart ........................................................................................................................................ 8
Descartes ............................................................................................................................. 15, 35
Dolto ................................................................................................................................... 13, 16
Donnadieu ..................................................................................................................... 38, 47, 48
Dubert ....................................................................................................................................... 59
Dubois ....................................................................................................................................... 14
Ducret ....................................................................................................................................... 42
Dumontier ................................................................................................................................... 8
Fabre ................................................................................................................................... 37, 38
Fournier J.Y. ........................................................................................................... 45, 46, 47, 53
Fournier M ................................................................................................................................ 50
Fredembach ................................................................................................................................ 7
Freinet ....................................................................................................................................... 47
Garnier-Delmare ......................................................................................................................... 8
Gatto .................................................................................................................................. 16, 52
Gentaz ..................................................................................................................... 5, 6, 7, 11, 12
Gibson ....................................................................................................................................... 10
Giordan ................................................................................................. 40, 41, 42, 43, 44, 45, 51
Harlow ........................................................................................................................................ 7
Hatwell ...................................................................................................................................... 11
Haumesser ................................................................................................................................ 40
Hiéronimus ............................................................................................................................. 7, 9
Hollins ...................................................................................................................................... 12
Join-lambert ................................................................................................................................ 6
Kabat ......................................................................................................................................... 47
Kant .......................................................................................................................................... 40
Klatzky ................................................................................................ 4, 5, 11, 12, 33, 58, 70, 72

93

Köhler ....................................................................................................................................... 36
Labarthe ...................................................................................................................................... 9
Lamy ................................................................................................................................... 10, 36
Lederman. 4, 5, 11, 20, 29, 31, 33, 35, 36, 37, 44, 49, 53, 56, 58, 61, 62, 66, 67, 70, 72, 74, 76,
77, 79, 81, 85
Locke ........................................................................................................................................ 40
Malebranche ....................................................................................................................... 35, 36
Merleau-Ponty .................................................................................................................... 36, 53
Minier ....................................................................................................................................... 41
Montagu ...................................................................................................................................... 7
Morin ...................................................................................................................... 10, 37, 38, 39
Noudelman .................................................................................................................................. 7
Nuttin ........................................................................................................................................ 16
Outrequin .................................................................................................................................. 35
Paillard .......................................................................................................................... 11, 35, 36
Palmer ....................................................................................................................................... 36
Perfetti ........................................................................................................................................ 3
Perignon .............................................................................................................................. 34, 36
Perkin ........................................................................................................................................ 60
Piaget .................................................................................................................................. 41, 52
Platon .................................................................................................................................. 34, 35
Rapin ........................................................................................................................................... 8
Reboul ........................................................................ 31, 33, 48, 49, 54, 55, 56, 58, 61, 81, 85
Renault ...................................................................................................................................... 40
Revesz ....................................................................................................................................... 10
Ruano-Borbalan .................................................................................................................. 40, 46
Samé ................................................................................................................................... 16, 17
Sartre ........................................................................................................................................... 7
Segond ........................................................................................................................................ 2
Senancour ................................................................................................................................... 9
Skinner ................................................................................................................................ 48, 54
Tortora ...................................................................................................................................... 60
Vaillant ..................................................................................................................................... 15
Van Oers ................................................................................................................................... 50
Vergnaud .................................................................................................................................. 41
Vial ........................................................................................................................................... 47
Viau .......................................................................................................................................... 48
Vygotsky ............................................................................................................................. 43, 50
Walon ........................................................................................................................................ 43
Watson ...................................................................................................................................... 48
Winnykamen ....................................................................................................................... 49, 50

 

Page 98

94

Lexique des termes spécifiques

Axone :
Fibre qui s’étend de façon centrifuge du corps cellulaire d’un neurone à la terminaison synaptique (lieu d’échange chimique permettant la transmission de l’information)

Aires corticales (sensitive et motrice) :
Zones du cerveau spécialisées dans certaines fonctions (sensitive, auditive, motrice…)

Boucle longue sensitivo motrice :
Récursive (au sens de Morin) entre des informations sensitives et motrices.

Boucle nigro striée (voir système extra pyramidal) :
Zone du cerveau permettant l’automatisation des gestes.

Hémiplégie :
Atteinte d’un hémicorps (droit ou gauche) liée à une atteinte du système neuro central (cortex) et plus particulièrement de la voie motrice volontaire (pyramidale).

Haptique :
Par opposition à l’optique : l’haptique est le résultat des sensations perçues par le toucher déplacé (lorsque l’on déplace les doigts sur l’objet touché)

Krause :
Corpuscule, terminaison nerveuse libre sensible aux variations de froid.

Merckel :
Corpuscule ou mécanorécepteur, à la base de l’épiderme sensible aux variations du tact discriminatif (lecture du braille) véhiculé par la voie Lemniscale (VL).

Meissner :
Corpuscule ou terminaison encapsulée, à la partie supérieure du derme sensible aux variations du tact grossier (toucher léger) véhiculé par la Voie Extra Lemniscale (VEL).

 

Page 99

95

Proprioception :
En physiologie, elle désigne l’ensemble des éléments impliqués dans la sensibilité profonde (qui est la perception de soi-même) donc la position des différents membres en relation avec la situation du corps par rapport à l’attraction terrestre.

Pacini :
Corpuscule, à la partie inférieure du l’hypoderme sensible aux variations pressions véhiculé par la Voie Lemniscale (VL).

Ruffini :
Corpuscule, terminaison nerveuse libre sensible aux variations de chaud.

Réhabilitation :
En termes de Santé : elle permet de récupérer des fonctionnalités physiques dégradées ou de pallier par la rééducation les carences apparues après traumatisme.
Sensibilité Proprioceptive Consciente (SPC) :
Véhicule les sensibilités conscientes car les informations de positionnement articulaire (statique) sont projetées au niveau des aires sensitives corticales primaires.

Sensibilité Proprioceptive Inconsciente (SPI) :
Ne donne pas lieu à des sensations conscientes, c’est de la régulation du tonus des muscles de la coordination (cervelet) d’un mouvement.

Stimulus :
Dans le domaine de la biologie, le stimulus désigne tout ce qui est de nature à déterminer une excitation chez un organisme vivant (exemple : un son stimulus auditif…)

Stéréognosie :
Reconnaissance de la forme et du volume des objets.

Système cortico ponto cérébelleux :
Voie qui va du cortex cérébral au cervelet. Ce système permet de mettre en place une stratégie motrice anticipatrice et régulée d’un mouvement moteur.

 

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96

Système extra pyramidal (nigro strié) :
Il s’agit d’un ensemble fonctionnel de voies de transmission relativement lentes responsables d’une motricité involontaire, réflexe

Terminaison nerveuse libre : Corpuscule sensible à la douleur.

Voie Extra Lemniscale (VEL) :
Elle véhicule les sensibilités protopathique (grossière), thermique, algique et SPI. Elle est plus sollicitée lors d’identification thermique, algique.

Voie Lemniscale (VL) :
Elle véhicule les sensibilités épicritique (fine), vibratoire et SPC. Elle est plus sollicitée lors de recherche stéréognosique (identification d’un objet touché)

 

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97

Table des matières des ANNEXES

Les Annexes de l’introduction
Annexe n° 1 : les six procédures d’exploration palpatoire (Lederman et Klatzy, 1987).
Description /Utilisation
Les Annexes de la problématique pratique
Annexe n° 2 : conceptualisation du Toucher
Annexe n° 3 : conceptualisation des travaux de Revesz : perception cutanée
Annexe n° 4 : tableau de correspondance entre les six principales procédures exploratoires
(Lederman, 1987) et les tests spécifiques (avec les corpuscules)
Les Annexes du questionnaire
Annexe n° 5 : questionnaire sur l’apprentissage du toucher palpatoire
Annexe n° 6 : tableau des réponses attendues aux variables dépendantes (Qualité et Vitesse) Exp. p. 18
Annexe n° 7 : résultats du tri à plat des variables indépendantes (VI) les questions 1 à 7
Annexe n° 8 : résultats du tri à plat des variables dépendantes (VD) les questions 8 à 15
Annexe n° 9 : résultats (khi deux) des hypothèses des variables indépendantes
(questions1, 4, 5, 7), croisées aux questions de la variable dépendante :
VITESSE (4 questions ; 8, 10, 14, 15)
Annexe n° 10: résultats (khi deux) significatifs de la variable dépendante VITESSE.
Annexe n° 11 : résultats (khi deux) des hypothèses des variables indépendantes
(4 questions 1, 4, 5, 7), croisées aux questions de la variable dépendante :
QUALITE (4 questions ; 8, 10, 14, 15)
Annexe n° 12 : résultats (khi deux) significatifs de la variable dépendante QUALITE.
Les Annexes de la problématique théorique
Annexe n° 13 : triangle haptique du savoir toucher
Annexe n° 14 : la motivation au service de l’apprenant
Annexe n° 15 : schématisation de la roue des connaissances
Annexe n° 16 : apprentissage signifiant par le toucher
Annexe n° 17 : résolution de problème et intelligence
Annexe n° 18 : schématisation du positionnement du formateur de la problématisation.
Annexe n° 19 : apprendre c’est organiser notre comportement

 

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98

Les Annexes de la problématique méthodologique
Annexe n° 20 : fiche de recueil de l’information, évaluation initiale et finale

(Variables dépendantes vitesse et Qualité)

Annexe n° 21 : résultats de l’évaluation de la variable VITESSE (temps)
Annexe n° 22 : résultats de l’évaluation de la variable QUALITE
Annexe n° 23 : tableau de répartition en fonction de l’âge
Annexe n° 24 : tableau de répartition en fonction du genre
Annexe n° 25 : tableau de répartition en fonction du parcours scolaire

 

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99

Les Annexes de l’introduction
Annexe n° 1 : Les six procédures d’exploration palpatoire (Lederman et Klatzy, 1987).

Modélisation issue de l’article : « In J.J. Rieser, D.H. Ashmead, F.F. Ebner, A.L. Corn (Ed.), Blindness and Brain Plasticity in Navigation and Object Perception (2008), New York : Lawerence Erlbaum Assoc. » chapitre 10 qui est une reprise de la publication de Lederman et Klatzy de 1987.

 


 

 

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100

Tableau n° 10 : Depiction of six « exploratory procedures” together with the property (ies) for which each is optimal. Forom S.J Lederman and R.L Klatzky (1987) . “Hand movements : A window into haptic objectif recognition”, cognitive Psychology, 22 (3) 342-68 Copyright 1987 by Elsevier. Reprinted with permission.

Annexe n° 1 : Exploratory Procedure (EP)

Modélisation issue de l’article : « In J.J. Rieser, D.H. Ashmead, F.F. Ebner, A.L. Corn (Ed.), Blindness and Brain Plasticity in Navigation and Object Perception (2008), New York : Lawerence Erlbaum Assoc. » chapitre 10 qui est une reprise de la publication de Lederman et Klatzy de 1987.

 



Légende :



Tableau n° 11 : Exploratory procedure (EP) costs and benefits in terms of relative EP precision (chance,sufficient, optimal, or necessary), breadth of sufficiency, and average duration.

Page 105

101

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102

Les Annexes de la problématique pratique

Annexe n° 2 : conceptualisation du Toucher



 

103

Annexe n° 3 : conceptualisation des travaux de Revesz : perception cutanée

 
        

 

104

Annexe n° 4 : tableau n° 12 de correspondance entre les six principales procédures exploratoires (Lederman, 1987) et les tests spécifiques (avec les corpuscules)





105

Annexe n° 5 : questionnaire sur l’apprentissage du toucher palpatoire

1 - Vous êtes ?
Un homme              Une femme
2- Vous avez, aujourd’hui ?              ……..ans

 

3- Selon vous, futur kinésithérapeute : le toucher est

Cocher une case
Pas du tout important
Un peu important
Important
Très important

 

4- Lors de vos stages, avez-vous eu l’occasion de réaliser des recherches palpatoires ?

Jamais
Parfois
Souvent
Systématiquement

 

5- Selon vous, la palpation et le toucher, lors de votre formation en 1ère année de massokinésithérapie sont :

Cocher une case
Très mal enseignés
Enseignés de façon médiocre
Bien enseignés
Très bien enseignés

 

106

 

6- Pour vous, le temps consacré à la palpation est-il suffisant en formation initiale ?

 

Cocher une case

Pas du tout d’accord
Partiellement d’accord
D’accord
Tout à fait d’accord

 

7- Comment estimez-vous votre capacité à palpation au jour d’aujourd’hui ?

Mauvaise
Passable
Bonne
Très bonne

 

8- Les recherches palpatoires vous ont-elles posé des difficultés en termes de rapidité d’exécution ?

Jamais
Parfois
Souvent
Systématiquement

 

9- Lorsque vous êtes avec un patient et que vous devez le palper. Comment démarrezvous une palpation : choisir 1 réponse.

Par une mobilisation active et/ou passive préalable
Par un enveloppement global et/ou un suivi tactile des contours
Vous connaissez l’anatomie en théorie et vous allez directement sur l’élément
à palper en vous servant de la vue.
Autre précisez :

 

107

10- Selon vous, le temps qu’il vous faut pour trouver l’élément anatomique à palper
vous semble généralement : choisir 1 réponse.

Trop long par rapport à ce que vous voudriez exécuter
Adapté en terme de rapidité d’exécution.
Plus long que ce que fait le tuteur de stage

 

Autre précisez :

11-Lorsque vous recherchez un élément anatomique précis et profond : choisir 1 réponse
Vous appuyez fortement sans relâcher la pression jusqu’à trouver l’élément.
Vous appuyez et vous relâchez en recommençant jusqu’à trouver l’élément.
Vous optimisez l’installation pour que l’élément devienne superficiel
Autre précisez :

 

12- Lorsque vous cherchez un élément anatomique précis et superficiel : choisir 1 réponse

Vous utilisez un frottement uniquement latéralement
Vous utilisez un frottement horizontalement et latéralement
Vous utilisez les pressions dépressions.
Vous utilisez le soupèsement du membre
Autre précisez :

 

13- Lorsque professionnellement vous devez palper le piriforme (sciatalgie) choisir 1 réponse

Vous restez quelques secondes sans bouger vos doigts sur la région à palper
Vous ne bougez pas vos doigts mais vous exercez des pressions dépressions en
regard de la zone
Vous palpez en 1ère intention les reliefs osseux en repérant les contours
Vous êtes dans l’obligation de diriger vos doigts « palpeurs » dans toutes les
directions.
Autre précisez :

 

108

14- Lorsque vous devez palper le piriforme (sciatalgie) choisir 1 réponse

vous utilisez une méthode qui vous fait gagner du temps.
Vous utilisez le « tâtonnement » palpatoire même si c’est plus long
Vous êtes dans l’obligation de vous rappeler de l’anatomie.
Vous mettez trop de temps et vous abandonnez ce genre de palpation
Autre précisez :

 

15- Lorsque vous réalisez une palpation comparative (côté sain) : choisir 1 réponse

Vous réalisez cette palpation rapidement avec temps identique des 2 côtés.
Vous êtes détendu, vous réalisez d’abord du côté sain puis côté pathologique
(quitte à perdre un peu de temps).
Vous évitez les palpations car vous vous trouvez trop long et le patient le
remarque.
Autre précisez :

 

109

 

Annexe n° 6 : tableau n° 13 des réponses attendues aux variables dépendantes (Qualité et Vitesse)
Ex. p. 18


  

 

110

Annexe n° 7 : Résultats du tri à plat des variables indépendantes (VI) les questions 1 à 7

 

A la question n° 1 : Vous êtes ?

Sur le nombre total d’étudiants nous mesurons un rapport de 1.4 filles pour 1 garçon. Soit un sex-ratio de 3 femmes pour 2 hommes.

A la question n°2 : Vous avez, aujourd’hui ? ……..ans

88 % des étudiants interrogés ont entre 20 et 24 ans. A peine 8 % ont entre 24 et 26 ans. Les deux étudiants de moins de 20 et de plus de 30 représentent un pourcentage faible (2.2 et 1.1 %). La moyenne d’âge est de 21.9 ans avec une dispersion autour de la moyenne de 0.5 (écart type). La valeur la plus représentée est 22 ans (le mode). Quant à la médiane, elle permet de diviser le nombre d’étudiants en deux groupes égaux pour un âge de 21.5 ans (plus jeune : <21.5 et moins jeune : > à 21.5). Moyenne (21.9), médiane (21.5) et mode (22) ces trois valeurs ne sont pas éparpillées. Elles sont proches et permettent d'envisager d'autres tests statistiques (Abernot, 2009).

Cette question sur l’âge nous permet de montrer qu’il s’agit d’un échantillonnage très homogène qui est en faveur d’une plus grande cohérence statistique. Cette variable indépendante ne sera donc pas croisée avec les variables dépendantes de vitesse et de qualité palpatoire. Le calcul du khi deux ne pouvant pas s’appliquer dans de bonnes conditions.

 

111

Les effectifs théoriques observés sont inférieurs à 5. Les règles du khi deux ne sont plus applicables puisque le coefficient correcteur de Yates ne nous permet de corriger qu’une seule donnée inférieure à 5 (Abernot, 2009, p173).Or pour un degré de liberté (ddl) de 1 il y aurait deux cases à corriger.

A la question n° 3 : Selon vous, futur kinésithérapeute : le toucher est

Graphique n° 20 : importance du toucher

100 % des étudiants interrogés disent que le toucher thérapeutique est important (6 %) voire très important. Cette question permet de montrer l’importance du toucher dans la formation de masseur-kinésithérapeute. Les étudiants en sont conscients. Il s’agit donc d’un enjeu stratégique en termes d’acquisition des compétences, des savoir-faire.

Cette question de l’importance du toucher thérapeutique ne sera pas traitée statistiquement pour les mêmes raisons que la variable indépendante (âge). Le calcul du khi deux ne peut pas s’appliquer.

A la question n° 4 : Lors de vos stages, avez-vous eu l’occasion de réaliser des recherches palpatoires ?

Graphique n° 21 : palpation réalisée en stage

112

84 % des étudiants interrogés (soit 76 étudiants sur 90) ont été amenés à utiliser, souvent (45 %) voire systématiquement (39 %) la recherche palpatoire en stage avec des patients. 13 étudiants sur 90 (soit 14 %) ont été amenés à organiser des recherches palpatoires que parfois lors de leur stage. 1 % donc un étudiant sur 90 n’a jamais eu l’occasion de palper. Ce qui reste marginal. Ce qui veut dire que 99 % des étudiants ont eu l’occasion d’utiliser cette compétence lors des stages professionnels. Ils ont donc eu la possibilité de mettre en pratique la théorie palpatoire acquise lors de leur 1ère année de masso-kinésithérapie.

A la question n°5 : Selon vous, la palpation et le toucher, lors de votre formation en 1ère année de masso-kinésithérapie sont :

Graphique n° 22 : Qualité de l’enseignement reçu en 1er cycle de MK

93 % des étudiants interrogés (soit 84 étudiants sur 90) considèrent qu’ils ont reçu un bon voire très bon enseignement (73,3 % et 20 %) du toucher thérapeutique lors de leur 1ère année de masso-kinésithérapie. 6 étudiants sur 90 (soit 7 %) d’entre eux, considèrent cet enseignement médiocre.

113

A la question n° 6 : Pour vous, le temps consacré à la palpation est-il suffisant en formation initiale ?

Graphique n° 23 : Temps d’enseignement en 1er cycle de MK

En ce qui concerne le positionnement des étudiants vis-à-vis du temps consacré à l’enseignement de ce savoir faire seulement 51 % considèrent que le temps consacré à cette compétence est suffisant. 49 % sont partiellement d’accord voire pas du tout d’accord (6,7 %). La lecture de ces résultats montre une discordance. Pour la moitié d’entre eux le temps d’enseignement est suffisant alors que l’autre moitié, plus mitigée n’est que partiellement d’accord.

A la question n°7 : Comment estimez-vous votre capacité à palpation au jour d’aujourd’hui ?

Graphique n° 24 : Autoévaluation des capacités palpatoires

63 % des étudiants interrogés (soit 57 étudiants sur 90) disent posséder une bonne (62 %) voire très bonne (1 %) capacité palpatoire. 33 étudiants sur 90 (soit 37 %) disent avoir une capacité palpatoire passable.

Aucun étudiant n’estime avoir une mauvaise capacité palpatoire.

114

Annexe n° 8 : Résultats du tri à plat des variables dépendantes (VD) les questions 8 à 15

A la question n° 8 : Les recherches palpatoires vous ont-elles posé des difficultés en termes de rapidité d’exécution ?

Graphique n° 25 : vitesse d’exécution d’une palpation

Il n’y a avait pas de réponse attendue pour la variable de vitesse d’exécution palpatoire de la question n°8 annexe n°X3.
76 % des étudiants interrogés (soit 68 étudiants sur 90) disent avoir « parfois » des difficultés en termes de rapidité d’exécution lors d’une palpation thérapeutique.

23 % des étudiants interrogés (soit 21 étudiants sur 90) disent avoir « souvent » voire « systématiquement » des difficultés en termes de rapidité d’exécution lors d’une palpation thérapeutique.

115

A la question n° 9 : «Lorsque vous êtes avec un patient et que vous devez le palper. Comment démarrez-vous une palpation : choisir 1 réponse ».

Graphique n° 26 : qualité palpatoire au démarrage d’une palpation

qualité palpatoire au démarrage (VD)_AUT Si autre précisez : 61 : je le cherche en fermant les yeux.

La réponse n°2 est la réponse attendue par rapport aux travaux de Lederman à savoir « par un enveloppement global et/ou un suivi des contours ».

71 % des étudiants interrogés (soit 63 étudiants sur 90) utilisent une technique de démarrage palpatoire en conformité avec la description des travaux de Lederman. Ils commencent une palpation thérapeutique par un enveloppement global et/ou un suivi des contours.

17 % des étudiants interrogés (soit 15 étudiants sur 90) utilisent préalablement, une mobilisation active et/ou passive pour démarrer une palpation thérapeutique. Bien qu’elle ne soit pas toujours applicable, elle facilite la recherche palpatoire par une mise en position facilitatrice de l’élément palpé.

L’utilisation de la mobilisation active et/ou passive traduit la mise en jeu stratégique d’une technique d’évitement afin de ne pas mettre en jeu la palpation par le suivi des contours comme le préconisent les travaux de Lederman.

12 % des étudiants interrogés (soit 11 étudiants sur 90) utilisent en première intention les connaissances anatomiques de l’élément à palper. Ainsi, ils évitent la palpation thérapeutique par un enveloppement global et/ou un suivi des contours.

Il s’agit de la mise en jeu d’une utilisation de connaissances théoriques (anatomiques) afin d’éviter la palpation par le suivi des contours comme le préconisent les travaux de Lederman.

116

Question n°10 : Selon vous, le temps qu’il vous faut pour trouver l’élément anatomique à palper vous semble généralement :

Graphique n° 27 : temps passé à palper
temps passé à palper (vitesse) (VD)_AUTR Si autre précisez : 13 : dépend de la morphologie du patient

La réponse n° 2 est la réponse attendue à savoir « adapté en terme de rapidité d’exécution ».

54 % des étudiants interrogés (soit 49 étudiants sur 90) estiment leur palpation « plus long que ce que fait le tuteur de stage ». 13 % des étudiants interrogés (soit 12 étudiants sur 90) estiment leur palpation « trop long par rapport à ce qu’ils voudraient exécuter ».

Si l’on regroupe ces deux réponses, nous mettons en évidence que 67 % des étudiants interrogés (soit 51 étudiants sur 90) disent observer un décalage entre la vitesse de réalisation attendue professionnellement et ce qu’estiment les étudiants de leur palpation. Ce qui veut dire que 51 étudiants sur 90 ont une palpation plus longue que l’attente professionnelle.

A l’inverse, 31 % des étudiants interrogés (soit 28 étudiants sur 90) estiment leur palpation « adapté en terme de rapidité d’exécution ». Cette réponse permettrait de penser que ces étudiants possèdent un temps de palpation en conformité avec les attentes professionnelles. Ce qui veut dire que 28 étudiants sur 90 ont une vitesse de palpation en conformité avec les attentes professionnelles.

117

Question n° 11 : lorsque vous recherchez un élément anatomique précis et profond :

Graphique n° 28 : qualité palpatoire d’un élément anatomique précis et profond

Qualité palpatoire précis et profond (V1) Si autre précisez :
11 : jamais eu l'occasion de le réaliser en stage
13 : plusieurs tactiques peuvent être utilisées, elles me semblent toutes bonnes.
54 : lorsqu'il s'agit d'os ou de ligaments je privilégie l'installation du patient. Lorsqu'il s'agit de muscles, je commence par mes repères osseux et puis je demande une contraction du muscle recherché (mouvement) par le patient.
55 : j'appuie progressivement pour ne pas déclencher la douleur et agresser les différents
plans.
La réponse n°2 est la réponse attendue à savoir « vous appuyez et vous relâchez en recommençant jusqu’à trouver l’élément ».

40 % des étudiants interrogés (soit 36 étudiants sur 90) réalisent une palpation d’un élément anatomique précis et profond en conformité avec les travaux de recherche décrits par Lederman. Ces étudiants semblent avoir acquis une qualité palpatoire d’un élément précis et profond conforme aux attentes professionnelles.

A l’inverse 42 % des étudiants interrogés (soit 38 étudiants sur 90) optimisent l’installation afin que l’élément devienne superficiel et 13 % des étudiants interrogés (soit 12/90) appuient fortement sans relâcher la pression et jusqu’à trouver l’élément.

Ces deux stratégies palpatoires regroupent 50 étudiants (soit 55 %).
Ces deux stratégies palpatoires permettent de dire que, pour 55 % des étudiants interrogés soit 55 étudiants sur 90, n’utilisent pas la technique palpatoire en conformité avec les travaux de Lederman en ce qui concerne la qualité d’une palpation d’un élément anatomique précis et profond.

A l’inverse 40 % des étudiants interrogés (soit 36 étudiants sur 90) ont acquis cette compétence (capacité à).

118

Question n° 12 : Lorsque vous cherchez un élément anatomique précis et superficiel :

Graphique n° 28 : qualité palpatoire d’un élément anatomique précis et superficiel

Qualité palpatoire précis et superficie1

Si autres précisez :

13 : frottement transversal
17 : combinaison de frottements et pressions dépressions
56 : association de pressions dépressions et de frottements dans les deux sens.
61 : je n'utilise pas de frottement ni de pressions dépressions, je cherche l'élément en m’y plaçant directement, puis j'affine la recherche.
68 : je mobilise le membre en gardant mes doigts sur le membre du patient afin de sentir l'élément anatomique bouger sous mes doigts.

La réponse n°2 est la réponse attendue à savoir « vous utilisez un frottement horizontalement et latéralement ».

68 % des étudiants interrogés (soit 61 étudiants sur 90) utilisent un frottement horizontal et latéral pour réaliser une palpation d’un élément anatomique précis et superficiel. Cette stratégie palpatoire est en conformité avec les travaux de Lederman.

21 % des étudiants interrogés (soit 19 étudiants /90) utilisent par erreur, les pressions
dépressions. Ce qui est paradoxal puisque les travaux de Lederman montrent que ce choix est
spécifique d’une palpation d’un élément anatomique précis mais profond.

119

Question n° 13 : Lorsque professionnellement vous devez palper le piriforme (sciatalgie)

Graphique n° 29 : qualité technique (palpation du piriforme)

qualité technique (VD)_AUTRE Si autre précisez :
15 : selon moi, le piriforme est impalpable sauf en cas d'amyotrophie des muscles fessiers.
20 : piriforme non palpable sauf amyotrophie majeure.
62 : je mets en relation les douleurs du patient avec l'élément que je sens sous mes doigts
72 : pressions et roulements des doigts afin de trouver une douleur reconnaissable.
79 : mélange des trois propositions.
La réponse n°2 est la réponse attendue à savoir « vous ne bougez pas vos doigts mais vous exercez des pressions dépressions en regard de la zone ».
73 % des étudiants interrogés (soit 65 étudiants sur 90) utilisent par erreur, en première intention la palpation des repères osseux en repérant les contours pour mettre en place une qualité technique de palpation du muscle piriforme.

18 % des étudiants interrogés (soit 16 étudiants sur 90) utilisent en conformité avec les travaux de Lederman ce qui permet d’organiser une palpation du piriforme avec une bonne qualité technique.

120

Question n° 14 : Lorsque vous devez palper le piriforme (sciatalgie)

Graphique n° 30 : vitesse et méthodique

qualité méthode (VD)_AUTRE Si autre précisez :
15 : non répondu
20 : piriforme non palpable sauf cas d'amyotrophie majeure
La réponse n°1 est la réponse attendue à savoir « vous utilisez une méthode qui fait gagner du
temps ».
37 % des étudiants interrogés (soit 33 étudiants sur 90) disent utiliser le « tâtonnement »
palpatoire même si c’est plus long lorsqu’ils doivent palper le piriforme.
26 % des étudiants interrogés (soit 23 étudiants sur 90) sont dans l’obligation de se rappeler de l’anatomie avant de palper le piriforme.
L’utilisation de ces deux techniques, par 63 % des étudiants interrogés (soit 56 étudiants sur 90) n’est pas en conformité avec la réponse attendue. Elles mettent en évidence une perte de temps qui aura un impact négatif sur la vitesse de réalisation palpatoire. Ce choix de techniques inappropriées impose une augmentation du temps palpatoire et donc ralentit la vitesse de réalisation.
Ce choix de techniques inappropriées apparaît comme un indicateur (ralentissement de vitesse) en faveur d’une déficience palpatoire d’un élément anatomique (muscle piriforme). 36 % des étudiants (soit 32/90) disent utiliser une méthode qui fait gagner du temps en conformité avec les attentes professionnelles de la palpation du muscle piriforme.

121

Question n° 15 : Lorsque vous réalisez une palpation comparative (côté sain) :

Graphique n° 31 : vitesse palpatoire conforme à un professionnel.

qualité professionnelle (VD)_AUTRE Si autre précisez :

1 : j'essaye, je ne suis pas détendue, la palpation dure un bon moment, avec des hésitations.
3 : d'abord le côté pathologique puis le côté sain.
13 : je commence du côté pathologique.
15 : détendu je palpe côté pathologique, puis côté sain et je compare pendant la palpation.
22 : non répondu
29 : non répondu
36 : non répondu
38 : d'abord côté pathologique puis côté sain avec plus de temps pour le membre atteint.
54 : je réalise d'abord la palpation du côté pathologique puis du côté sain en guise de comparaison.
La réponse n°1 est la réponse attendue à savoir « vous utilisez cette palpation rapidement avec un temps identique des deux côtés ».

76 % des étudiants interrogés (soit 68 étudiants sur 90) disent utiliser le côté sain dans le cadre d’une palpation thérapeutique quitte à perdre du temps.
Ce qui veut dire que les étudiants pour 76 % d’entre eux sont dans l’incapacité de réaliser une palpation avec un temps identique des deux côtés

Seulement 12 % des étudiants interrogés (soit 11 étudiants sur 90) disent réaliser cette palpation rapidement et de façon identique des deux côtés.

122

Annexe n° 9 : tableau n° 14 Résultats (khi deux) des hypothèses des variables indépendantes (questions1,4,5,7), croisées aux de la variable dépendante :
VITESSE (4 questions ; 8, 10, 14, 15)

123

124

125

124

125

126

Annexe n° 10 : Résultats (khi deux) significatifs de la variable dépendante VITESSE.

Croisement de la Q°1 le genre et la Q° 8 vitesse d’exécution d’une palpation

Genre (VI) x exécution vitesse (VD) Vous êtes ? Les recherches palpatoires vous ont-elles posé des difficultés en termes de rapidité d'exécution ?

Tableau n° 16 résultats après regroupement des données

127

Tableau n° 17 de calcul du khi deux et du risque p.

128

Croisement du genre Q° 1 et la Q° 8 vitesse d’exécution d’une palpation

Il s’agit des réponses aux questions : Vous êtes ? (question n°1) et les recherches palpatoires vous ont-elles posé des difficultés en termes de rapidité d'exécution ? (question n°8)

Analyse statistique :
La dépendance entre les deux variables vitesse d’exécution et le genre est très significative. khi deux calculé est = 10,087 SUPERIEUR au khi deux lu dans la table qui est de = 6.64 pour un risque d’erreur de 1 % soit (r=0.01) avec un ddl = 1, 1-p..

Le risque p. calculé à l’aide du logiciel Excel montre un risque p. = 0.003 c’est-à-dire 0,3 % de risque d’affirmer qu’il existe un lien significatif entre le genre et la vitesse d’exécution d’une palpation.

Analyse sémantique :
Dans les conditions de l’expérience, le fait d’être homme ou femme influence la vitesse d’exécution d’une palpation, de façon significative. Les femmes disent rencontrer SOUVENT des difficultés de vitesse lors d’exécution palpatoire par rapport aux hommes.

Analyse descriptive :
Hypothèse de départ : Les filles disent avoir eu souvent des problèmes de vitesse d’exécution
lors de recherche palpatoire.

1er temps : 69 étudiants sur 90, soit 77 %, dont 35 hommes et 34 femmes, disent n’avoir eu que parfois, voire jamais, de problème de vitesse de réalisation lors d’une recherche palpatoire. Ce ratio d’une femme pour un homme est modifié par rapport au ratio de l’échantillonnage de 1.4 femmes pour un homme. A la lecture du tableau n° 17 (annexe n° 10) le khi deux (1.82) le plus significatif est celui qui montre un décalage de + 6 hommes entre l’effectif observé et l’effectif attendu. Il y a 6 hommes de plus au niveau de l’effectif observé qui déclarent n’avoir que parfois des difficultés lors de la vitesse d’exécution d’une palpation. En même temps il y a 6 femmes de moins au niveau l’effectif observé qui déclarent n’avoir que parfois des difficultés lors de la vitesse d’exécution d’une palpation.

Les hommes semblent déclarer plus facilement n’avoir que parfois des difficultés lors de la vitesse d’exécution d’une palpation que les femmes. (Pour un khi deux case à 1.815)

129

2ème temps : 21 étudiants disent avoir eu souvent des difficultés en termes de vitesse d’exécution d’une palpation. Ils présentent un ratio 18 femmes pour 3 hommes donc un ratio de 4,2 femmes pour 1 homme. Or le ratio de l’échantillonnage est de 1.4 femmes pour un homme ce qui nous permet de dire, dans les conditions de l’expérience et au vu des résultats que les femmes disent présenter 3 fois plus de problèmes de vitesse d’exécution d’une palpation par rapport aux hommes. La lecture du tableau n°17 de l’annexe n° 10 montre un khi deux (4,57) très significatif les hommes seraient 3 fois moins nombreux que les femmes à dire qu’ils ont souvent des difficultés lors de la vitesse d’exécution d’une palpation. Au vu des résultats et dans les conditions de l’expérience, l’hypothèse de départ serait vérifiée car le genre (homme) déclare avoir trois fois moins de difficultés que le genre (femme) à réaliser une compétence palpatoire avec une vitesse d’exécution conforme aux attentes professionnelles.

Nous observons 6 hommes de MOINS que l’attendu qui disent déclarer SOUVENT des difficultés lors de la vitesse d’exécution d’une palpation par rapport aux femmes qui elles sont 6 de plus que l’effectif attendu.

Les hommes semblent déclarer MOINS facilement avoir souvent des difficultés lors de la vitesse d’exécution d’une palpation. (Pour un khi deux case à 4,572)

On observe 6 hommes de PLUS que l’attendu qui disent déclarer PARFOIS des difficultés lors de la vitesse d’exécution d’une palpation qui elles sont 6 de plus que l’effectif attendu.

Les hommes semblent déclarer plus facilement avoir que parfois des difficultés lors de la vitesse d’exécution d’une palpation. (Pour un khi deux case à 1,815)

130

Croisement de l’autoévaluation de l’étudiant sur sa qualité palpatoire : Q° 7 et la Q° 8 vitesse d’exécution d’une palpation. autoévaluation (VI) x exécution vitesse (VD)

Comment estimez-vous votre capacité à palpation au jour d'aujourd'hui ? Les recherches palpatoires vous ont-elles posé des difficultés en termes de rapidité d'exécution ?

Tableau n° 18 des résultats

Tableau n° 19 des résultats regroupés

 

 

 

 

131

Il s’agit des réponses aux questions : Comment estimez-vous votre capacité à palpation au
jour d'aujourd'hui ? (question n° 7) et Les recherches palpatoires vous ont-elles posé des
difficultés en termes de rapidité d'exécution ? (question n° 8)

Analyse statistique :
La dépendance entre la variable vitesse d’exécution d’une palpation et l’autoévaluation d’une palpation est PEU significative.
Ddl = (2-1)(2-1)=1 khi deux lu dans la table pour P. = 0,05 = 3,84

Le khi deux calculé = 2.912 est INFERIEUR au khi deux lu dans la table = 3,84 pour un risque p. = 0,05 soit de 5 %.
Excel : p.= 0,088 soit 8,8 % de chance de se tromper si l’on affirme qu’il y a un lien significatif entre l’autoévaluation des ce que pensent les étudiants de leur palpation et la vitesse d’execution d’une palpation.

132

Analyse sémantique :
Dans les conditions de l’expérience, l’influence entre l’autoévaluation de la palpation des étudiants et la vitesse d’exécution d’une palpation est PEU significative car elle présente un risque de 8.8 % de se tromper. Ce résultat est supérieur à 5 % d’erreur conventionnellement acceptable.

Analyse explicative :
L’hypothèse : Ceux qui disent avoir eu souvent des problèmes de vitesse d’exécution lors de recherche palpatoire s’autoévaluent comme possédant une palpation passable.

47 étudiants sur 90, soit 52 % disent posséder une bonne palpation et en même temps ne présentent que parfois des problèmes de rapidité d’exécution lorsqu’ils réalisent une palpation.
A l’inverse, 32 étudiants (22+10) soit 35 % montrent une incohérence puisque 22 étudiants sur 90 soit 24 % d’entre eux disent posséder une palpation passable et en même temps n’avoir que parfois des problèmes de rapidité d’exécution lors d’une palpation. 10 étudiants sur 90 soit 11 % d’entre eux disent posséder une bonne palpation et en même temps avoir souvent des problèmes de rapidité d’exécution lors d’une palpation. 11 étudiants sur 90, soit 12 % disent posséder une mauvaise palpation et en même temps ont eu souvent des problèmes de vitesse d’exécution lors de recherche palpatoire.

A la lecture du khi deux du tableau n° 20 et dans les conditions de l’expérience, le khi deux le plus élevé est de 1,41. Au vu des résultats et dans les conditions de l’expérience, l’hypothèse de départ serait vérifiée car 11 étudiants sur 90 soit 3 étudiants de plus que l’effectif attendu. Cette hypothèse est vérifiée avec un résultat statistique PEU significatif de 8,8 % d’erreur avec un khi deux = 1,414.

Elle mériterait d’être approfondie avec un plus grand nombre d’étudiants interrogés.

133

Croisement de la Q° 1 le genre et la Q° 10 temps passé à palper : genre (VI) x temps passé à palper (vitesse) (VD), vous êtes ? et selon vous, le temps qu'il vous faut pour trouver l'élément anatomique à palper vous semble généralement

Tableau n° 21 résultats globaux

Tableau n° 22 résultats régroupés

134

Tableau n° 23 : calcul des khi deux et du risque p.

Analyse statistique :
La dépendance n’est PEU voire PAS significative entre le genre et les deux variables « temps passé à palper ».
khi deux calculé est = 2,146 INFERIEUR au khi deux lu dans la table qui est de = 3,84 pour un risque d’erreur de 5 % soit (r=0,05) avec un ddl = 1, 1-p..
Le risque p. calculé à l’aide du logiciel Excel montre un risque p. = 0,143 c’est-à-dire 14,3 % de risque d’affirmer qu’il existe un lien significatif entre le temps passé à palper un élément anatomique et le genre.

135

Analyse sémantique :
Il n’y a pas ou peu (14 %) de lien significatif entre le temps passé à palper un élément anatomique et le genre.

Analyse descriptive :
Hypothèse de départ : les garçons possèdent un temps palpatoire adapté en termes d’exécution.
62 étudiants sur 90 soit 69 % de l’effectif interrogé reconnaissent palper un élément anatomique avec un temps trop long par rapport à ce que l’on pourrait attendre. Ces 62 étudiants présentent un ratio de 1.7 (39 femmes pour 23 hommes). Or le ratio de l’échantillonnage est de 1.4 femmes pour un homme. Cette différence en faveur des 7 femmes permet de montrer que les femmes disent plus facilement palper un élément anatomique avec un temps plus long que ce que fait le tuteur de stage ou trop long par rapport à ce qu’elles voudraient faire (avec un risque p. de 14 % d’affirmer ce lien).
28 étudiants sur 90 soit 31 % de l’effectif interrogé estiment palper avec un temps en conformité avec les attentes. Ce ratio se répartit dans la proportion de 15 hommes pour 13 femmes. Or, le ratio de l’échantillonnage est de 1.4 femmes pour un homme. Nous aurions dû obtenir 21 femmes au lieu de 13. Cette différence est en faveur des 8 femmes permet de dire que Les femmes disent MOINS facilement palper un élément anatomique avec un temps en conformité avec ce que fait le tuteur de stage ou en adéquation avec ce qu’elles voudraient faire (avec un risque p. de 14 % d’affirmer ce lien).

A contrario, les hommes disent plus facilement palper un élément anatomique avec un temps en conformité avec ce que fait le tuteur de stage ou en adéquation avec ce qu’elles voudraient faire (avec un risque p. de 14 % d’affirmer ce lien)

Au vu des résultats et dans les conditions de l’expérience, l’hypothèse de départ serait vérifiée mais peu significative avec 14 % d’erreur.

Le khi deux est de 2.15 et le p.=0.14. Ce qui reste un PEU significatif
Cette hypothèse mériterait d’être approfondie avec un plus grand nombre d’étudiants interrogés. Un échantillonnage plus important nous permettrait, de confirmer ou d’infirmer cette hypothèse avec un risque plus significatif de 5 %.

136

Croisement de la Q° 7 l’autoévaluation et le temps passé à palper Q° 10: l’autoévaluation de l’étudiant sur sa qualité palpatoire autoévaluation (VI) x temps passé à palper (vitesse) (VD)
Comment estimez-vous votre capacité à palpation au jour d'aujourd'hui ? Selon vous, le temps qu'il vous faut pour trouver l'élément anatomique à palper vous semble généralement :

Tableau n° 24 résultats globaux

Tableau n° 25 résultats régroupés

137

Tableau n° 26 résultats et khi deux

Analyse statistique :
La dépendance entre le temps passé à palper et l’autoévaluation est significative.
khi deux calculé est = 6,19 SUPERIEUR au khi deux lu dans la table qui est de = 3,84 pour un risque d’erreur de 5 % soit (r=0.05) avec un ddl = 1.

Le risque p. calculé à l’aide du logiciel Excel montre un risque p. = 0,012 c’est-à-dire 1,2 % de risque d’affirmer qu’il existe un lien significatif entre la capacité des étudiants à autoévaluer leur palpation et le temps passé à palper un élément anatomique.

Analyse sémantique :
Il y a un lien significatif entre le temps passé à palper un élément anatomique et la capacité des étudiants à autoévaluer leur palpation.

138

Analyse descriptive :
Hypothèse : Ceux qui s’autoévaluent comme possédant une bonne palpation possèdent un
temps palpatoire adapté en terme d’exécution

A la lecture du tableau n° 26 de résultats,

51 étudiants (23+28) soit 57 % montrent une cohérence à l’aide de la lecture du khi deux tableau :
De façon significative khi deux=1,564, 23 étudiants sur 90 (soit 25 %), donc 5 étudiants de plus que l’effectif attendu disent avoir une palpation adaptée en termes de rapidité d’exécution et en même temps évaluent leur capacité palpatoire comme bonne.
A l’inverse 28 étudiants sur 90 (soit 31 %) donc 5 étudiants de plus que l’effectif attendu disent avoir une palpation trop longue par rapport à ce qu’ils voudraient exécuter et en même temps ils évaluent leur capacité palpatoire comme passable.

39 étudiants (34+5) soit 43 % montrent une incohérence à l’aide de la lecture du khi deux dans les cases

34 sur 90 (soit 38 %) étudiants donc 5 étudiants de moins que l’effectif attendu disent avoir une palpation trop longue par rapport à ce qu’ils voudraient exécuter et en même temps ils évaluent leur capacité palpatoire comme bonne.

5 sur 90 (soit 6 %) étudiants donc 5 étudiants de moins que l’effectif attendu disent avoir une palpation adaptée en termes de rapidité d’exécution, évaluent leur capacité palpatoire comme passable. Cette catégorie paradoxale renforce l’hypothèse de départ et elle présente un khi deux = 2,70.
Cette hypothèse est vérifiée et elle est significative avec un khi deux de 6.19 (khi deux case 1.564). et un p. = 0,012 (soit 1,2 %)

En même temps nous remarquons que 5 étudiants sur 90 et 5 étudiants de moins que l’attendu disent posséder un temps palpatoire adapté en termes d’exécution et s’autoévaluent comme possédant une palpation passable. Ce paradoxe renforce l’hypothèse de départ et de façon significative car le khi deux est de 2.70.

Au total seulement 25 % des étudiants c'est-à-dire 23 sur un échantillonnage de 90 disent avoir une palpation adaptée en termes de rapidité d’exécution et en même temps évaluent leur capacité palpatoire comme bonne. Ce résultat est en corrélation avec les attentes professionnelles mais le quart des étudiants semble être un score faible. Ce qui est logique mais qui présente un pourcentage faible (1/4).

139

Annexe n° 11 : tableau n° 27 Résultats (khi deux) des hypothèses des variables indépendantes (questions1,4,5,7), croisées aux questions de la variable dépendante : QUALITE (4 questions ; 8, 10, 14, 15)

140

141

142

143

Annexe n° 12 : Résultats (khi deux) significatifs de la variable dépendante QUALITE.

Croisement de la Q° 9 qualité palpatoire au démarrage et l’autoévaluation de l’étudiant sur sa qualité palpatoire : Q° 7

autoévaluation (VI) x qualité palpatoire au démarrage (VD)

Comment estimez-vous votre capacité à palpation au jour d'aujourd'hui ? Lorsque vous êtes avec un patient et que vous devez le palper. Comment démarrez-vous une palpation (choisir une réponse) :

Tableau n° 28 résultats globaux

144

Tableau n° 29 regroupement des résultats en 2 variables de Qualité (réponses attendues et autres réponses)

Tableau n°30 de synthèse des calculs
Ddl = (2-1)(2-1)=1 khi deux lu dans la table pour P.=0.01 = 6.54

145

Analyse statistique :

La dépendance entre l’autoévaluation et la qualité palpatoire au démarrage est TRES significative.

khi deuxcal = 6.85 > khi deux lu = 6.54 pour un ddl = 1. Et pour un risque p. =0.01 soit 1 %.

Le risque p. calculé par Excel est de 0.0006

Analyse sémantique :

Dans les conditions de l’expérience, nous avons établi un lien entre l’autoévaluation des étudiants et leur qualité palpatoire au démarrage. Cependant, ce lien vérifié statistiquement n’est pas en faveur de la réponse attendue puisque le résultat du khi deux est nettement en faveur des 20 étudiants (soit 22 %) qui disent avoir une bonne palpation et qui en même temps ne décident pas de démarrer leur palpation par le suivi des contours comme le préconisent les travaux de Lederman. Cette différence est significative car elle montre qu’il y a 10 d’étudiants de plus que l’effectif observé qui estiment, à tort, que leur palpation au démarrage est bonne alors qu’ils n’ont pas employé la méthodologie de suivi des contours (réponse attendue).

Analyse descriptive :

Des réponses attendues :
63 étudiants sur 90 (soit 70 %) commencent la palpation par l’englobement et le suivi des contours comme le préconisent les travaux de Lederman. Ils se répartissent comme suit : 37 (soit 41 %) estiment posséder une bonne voire très bonne palpation. Au contraire, 26 (soit 29 %) estiment posséder une palpation médiocre voire mauvaise.

Autres réponses que la réponse attendue :
15 étudiants sur 90 (soit 16.5 %) commencent la palpation par une mobilisation passive et/ou active se répartissent comme suit : 11 estiment posséder une bonne voire très bonne palpation. Au contraire,4 estiment posséder une palpation médiocre voire mauvaise. 11 étudiants sur 90 (soit 12 %) commencent la palpation en référence à l’anatomie et la vue se répartissent comme suit : 3 estiment posséder une bonne voire très bonne palpation.

146

Au contraire, 4 étudiants sur 90 (soit 5 %) estiment posséder une palpation médiocre voire mauvaise.

A l’aide du tableau n° 3 de synthèse des calculs , la lecture plus attentive des khi deux des cases permet de mettre en évidence que :
20 étudiants sur 90 (soit 22 %) estiment leur palpation « bonne » ne réalisent pas un enveloppement global et/ou un suivi tactile des contours lorsqu’ils démarrent une palpation, comme le préconisent les travaux de Lederman. Cette catégorie d’étudiants présente un khi deux de 5.10 et il y aurait 10 étudiants de trop par rapport à l’effectif attendu qui ont fait ce mauvais choix.

Les 37 étudiants sur 90 (soit 41 %) qui disent ne démarrer leur palpation que par un enveloppement global et ou un suivi tactile des contours (comme le préconisent les travaux de Lederman) s’évaluent (autoévaluent) leur qualité palpatoire comme bonne voire très bonne. Cependant, il y a 3 étudiants de moins que l’effectif attendu. Le khi deux case est de 0.227 il n’est donc pas significatif. En revanche, ce sont les 20 étudiants sur 90 (soit 29 %) qui disent démarrer leur palpation autrement que par un enveloppement global et ou un suivi tactiles des contours (comme le préconisent les travaux de Lederman) qui évaluent (autoévaluent) leur qualité palpatoire comme bonne voire très bonne. Cette catégorie présente 10 étudiants de plus que l’effectif attendu avec un khi deux case de 5.10 donc très significatif

147

Croisement de la Q° 13 qualité palpatoire technique professionnelle et la réalisation de la palpation en stage : Q° 4
Réalisé en stage (VI) x qualité technique (VD)
Lors de vos stages, avez-vous eu l'occasion de réaliser des recherches palpatoires ?

Lorsque professionnellement vous devez palper le piriforme (sciatalgie) :

Tableau n° 31 : tableau complet des résultats

Tableau n° 32 de regroupement des résultats

148

Tableau n° 33 de synthèse des calculs

 

La dépendance est très significative.

Ddl = (2-1)(2-1) = 1 khi deux lu dans la table pour P. = 0.01 = 6.64

149

Analyse statistique :
La dépendance est très significative. khi deux cal = 7.133 > khi deux lu = 6.64 pour un ddl = 1. Et pour un risque p. = 0.01 soit 1 %.

Excel : p. = 0.0076 = 0.01 soit 1 % de chance de se tromper si l’on affirme qu’il y a un lien significatif entre le fait de pratiquer des palpations en stage et la qualité technique de palpation.
Analyse sémantique :
Dans les conditions de l’expérience, nous avons établi un lien entre le fait de réaliser des palpations en stage et qualité technique palpatoire en ce qui concerne la palpation du muscle piriforme.

Il existe un lien significatif statistiquement entre le fait de réaliser des palpations en stage et la qualité professionnelle palpatoire. Cette hypothèse est vérifiée avec 1 % de chance de se tromper. Ce résultat, proche d’un risque de 1 % implique une dépendance très significative.

Analyse descriptive :

76 étudiants sur 90 (soit 84.4 %) disent palper souvent voire systématiquement en stage, pourtant seulement 10 d’entre eux (soit 11 %) utilisent une technique palpatoire en conformité avec les travaux de Lederman (gage de bonne qualité palpatoire). Ils préfèrent majoritairement utiliser les repères osseux en 1ère intention. Ce qui permet de penser qu’ils sont dans l’obligation de revenir sur des repères leurs permettant de confirmer qu’ils sont bien sur l’élément anatomique à palper. En l’occurrence le muscle piriforme. Utilisent-ils cette technique parce qu’ils ne sont pas sûrs d’eux ? Ou parce qu’ils manquent d’assurance ou de professionnalisme ?

Par contre logiquement, les 6 étudiants (soit 6.6 %) qui palpent techniquement le piriforme en conformité avec les attentes (travaux de Lederman) disent aussi utiliser jamais ou parfois la palpation en stage. Au total 73 % des étudiants (66/90) disent qu’ils palpent souvent ou systématiquement en stage sans pour autant respecter la qualité palpatoire en conformité avec les travaux de Lederman. Ce qui veut dire que bien qu’ils aient été formés en 1er année d’étude et qu’ils pratiquent la palpation en stage ils n’ont pas pour autant fait l’acquisition de cette compétence (capacité) eu égard à la palpation du muscle piriforme.

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Les 10 étudiants sur 90 (soit 11 %) qui disent palper le piriforme par des pressions dépressions, sans bouger leurs doigts, disent également avoir eu souvent l’occasion de réaliser des recherches palpatoires en stage. Cependant, il y a 3.5 étudiants de moins que l’effectif attendu. Le khi deux case est de 0.912 il n’est donc pas significatif. En revanche, ce sont les 6/90 (soit 6.7 %) étudiants qui disent palper le piriforme par des pressions dépressions, sans bouger leurs doigts, qui disent également n’avoir eu que parfois l’occasion de réaliser des recherches palpatoires en stage. Cette affirmation est significative statistiquement, puisque le khi deux = 4.95 pour un risque r < à1 % mais elle n’est pas dans la logique.

Ils sont 6/90 à être dans ce cas alors qu’on aurait dû avoir un effectif de 9.5 étudiants, ce qui veut dire qu’il y a 3.5 étudiants de plus que l’effectif observé. Le khi deux case de 4.953 donc très significatif

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Les Annexes de la problématique théorique
Annexe n° 13 : Triangle haptique du savoir toucher

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Annexe n° 14 : la motivation au service de l’apprenant

La motivation au service de l’apprenant

153

Annexe n° 15 : schématisation de la roue des connaissances

 

 

Annexe n° 16 : apprentissage signifiant par le toucher

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Annexe n° 17 : résolution de problème et intelligence

Résolution de problème et intelligence

155

Annexe n° 18 : schématisation du positionnement du formateur de la problématisation.

156

Annexe n° 19 : apprendre c’est organiser notre comportement

157

Les Annexes de la problématique méthodologique
Annexe n° 20 : fiche de recueil de l’information, évaluation initiale et finale

(variables dépendantes vitesse et qualité)

Recueil d’informations initiales du jeudi 14 octobre 2010
Recueil d’informations finales du lundi 07 mars 2011

Nom :
Prénom :
Groupe d’appartenance : 1 ou 2
Date :

Sujet : organiser la palpation thérapeutique de…

PARTIE PRATIQUE :

Installation du patient et réglage de la table

Tableau n° 34 : Fiche de recueil de l’information, évaluation initiale et finale
Le temps de réalisation palpatoire en minute puis en seconde :

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Précisions pour l’évaluateur :
Les travaux de Lederman et Klatzky (Lederman, 1987, pp. 342-368) permettent d’identifier six principales procédures exploratoires. (Gentaz, 1999, p3-4 )

1. L’enveloppement permet de donner une idée approximative de l’objet touché
2. Le suivi des contours permet de confirmer la forme globale et d’être sur la forme
exacte de l’objet
3. Le contact statique permet une indication de température de l’objet et plus approximativement donne une information sur la forme, la taille, la texture et la dureté
4. Le frottement latéral permet de déterminer la texture de l’objet
5. La pression permet de déterminer la dureté de l’objet
6. Le soupèsement-soulèvement détermine le poids de l’objet.

D’après le tableau de correspondance entre les six principales procédures exploratoires (Lederman, 1987) et la spécificité des corpuscules

159

Annexe n° 21 : Résultats de l’évaluation de la variable VITESSE (temps)

Tableau n° 35 : Résultats de l’évaluation de la variable VITESSE (temps)

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Annexe n° 22 : Résultats de l’évaluation de la variable QUALITE

En ce qui concerne le groupe Témoin (GT)

Tableau n° 36 : Résultats de l’évaluation de la variable qualité du Groupe témoin (GT)

Tableau n° 37 : Résultats de l’évaluation de la variable qualité du Groupe expérimental (GE)

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Tableau n° 8 (Annexe n° 22): Résultats en termes de qualité de réalisation palpatoire :
différence des résultats en GT et GE

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Annexe n° 23 : Tableau de répartition en fonction du genre
Pour l’ensemble de la promotion :

 Tableau n° 41 : répartition en fonction du genre de la promotion 1er cycle

Pour le groupe témoin (GT) :

Tableau n° 43 : répartition en fonction du genre du groupe expérimental (GT) 1er cycle

Pour le groupe expérimental (GE) :

Tableau n° 43 : répartition en fonction du genre du groupe expérimental (GE) 1er cycle

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Annexe n° 24 : Tableau de répartition en fonction de l’âge

Pour l’ensemble de la promotion des étudiants du 1er cycle :

Tableau n° 38 : répartition en fonction de l’âge de la promotion 1er cycle

Pour le groupe témoin (GT) :

Tableau n° 39 : répartition en fonction de l’âge du groupe témoin (GT) 1er cycle

Pour le groupe expérimental (GE) :

Tableau n° 40 : répartition en fonction de l’âge du groupe expérimental (GE) 1er cycle

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Annexe n° 25 : Tableau de répartition en fonction du parcours scolaire

Tableau n° 44 : répartition en fonction du parcours scolaire de la promotion 1er cycle

 

Pour le groupe témoin (GT) : répartition en fonction du parcours de formation initiale

Tableau n° 45 : répartition en fonction du parcours scolaire du groupe témoin (GT) 1er cycle

Pour le groupe expérimental (GE) : répartition en fonction du parcours de formation initiale

Tableau n° 46 : répartition en fonction du parcours scolaire du groupe expérimental (GE) 1er cycle

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Résumé :
Développer le toucher afin d’améliorer ses capacités professionnelles, c’est le souhait de nombreux « apprentis » masseurs-kinésithérapeutes. Apprendre à toucher n’est pas commun. Apprendre en touchant l’est encore moins. Nécessaires, pour ne pas dire indispensables à la pratique de ce métier, l’apprentissage et le développement de ce sens entraînent des difficultés pour nos apprentis masseurs-kinésithérapeutes. D’ailleurs, c’est ce que nous confirment les résultats statistiques du questionnaire différentiel préliminaire vis-à-vis des étudiants ayant bénéficié de cet enseignement.

L’objet de ce travail est de montrer que l’apprentissage didactique, méthodique, aidé d’une utilisation pédagogique récursive entre béhaviorisme et constructivisme, est en mesure d’améliorer cette compétence palpatoire thérapeutique. Autrement dit, l’apprentissage méthodologique de six procédures exploratoires influence la vitesse d’exécution et la qualité du toucher thérapeutique.

Afin de répondre à cette hypothèse, nous avons élaboré une méthode expérimentale monocentrique randomisée entre deux groupes d’étudiants de masso-kinésithérapie du 1er cycle. Bien que cette étude d’une durée de 19 semaines ne montre pas d’influence statistiquement significative, les résultats des étudiants du groupe expérimental (groupe ayant bénéficié d’un apprentissage méthodique), indiquent une tendance à l’amélioration des variables vitesse et qualité de réalisation palpatoire en post test.

Ces résultats sont encourageants et mériteraient d’être réintégrés dans une étude de plus grande envergure.

Mots clés : Sensation haptique, perception, apprentissage du toucher, toucher thérapeutique, palpation

Summary
The development of the sense of touch in order to improve one's professional ability is the objective of most trainee physiotherapists. It is not obvious how the sense of touch can be learned. To learn while practising the skill is even less evident but it remains an indispensable part of becoming a skilled physiotherapist. The acquisition and development of palpation is problematic for our physiotherapy students, something which is confirmed by the statistical results of our quantitative preliminary questionnaire undertaken by students having benefited from this training.
The objective of this study is to show that a structured practical training along with a formal educational programme containing behavioural and structural components is the means to improve palpatory competence. Further, a methodological practical training comprising six exploratory procedures influences the quality and the speed of execution of the therapeutic touch.

In order to explore this theory, we have developed an experimental mono-centric method randomised between two groups of undergraduate physiotherapy students. Even though this 19 week study doesn't demonstrate a statistically significant influence, the results of the students in the experimental group (the group which benefited from the practical training) indicate a post test tendency towards an improvement in the variables of speed and quality of palpation.

These results are encouraging and merit inclusion in a larger scale study.

Key Words : haptic sensation, perception, developing the sense of touch, therapeutic touch, palpation

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Resumen :
Desarrollar el tacto con el fin de mejorar sus capacidades profesionales, es el deseo de numerosos aprendices masajistas-kinesiterapeutas. Aprender a tocar no es común. Aprender tocando lo es todavía menos. Pero es imprescindible para la práctica de este oficio aprender y desarrollar ese sentido. Aprenderlo ocasiona dificultades a los aprendices kinesiterapeutas ; es lo que nos confirman los resultados estadísticos del cuestionario diferencial preliminar (hecho con los estudiantes que siguieron esta enseñanza el año pasado).

Este trabajo tiene por objetivo demostrar que el aprendizaje didáctico y metódico ayudado por una pedagogía entre behaviorismo y constructivismo puede mejorar el tacto de los estudiantes. Dicho de otra manera, el conocimiento de un método partido en seis procedimientos exploratorios influye sobre la velocidad de ejecución y la calidad del tacto terapéutico.

Para responder a esta hipótesis, hemos elaborado un método experimental randomizado entre dos grupos de estudiantes del primer ciclo. Aunque este estudio de 19 semanas no muestra influencia estadísticamente significativa, los resultados de los estudiantes (que aprendieron el método) indican una tendencia al mejoramiento de las variables velocidad y calidad de realización al final del estudio.

Estos resultados son alentadores y merecerían ser reintegrados en un estudio de mayor envergadura.

Palabras claves : sensación hapticà, percepción, aprentisaje del tocado, palpación